Akuutin sekavuustilan (delirium) hoito- ja palveluketju
Akuutti sekavuustila (delirium) on nopeasti kehittyvä, kokonaisvaltainen aivojen toimintahäiriö. Sen voivat laukaista monet erilaiset yksilöstä, akuutista sairaudesta tai hoidosta johtuvat tekijät. Sekavuustila ilmenee tarkkaavaisuuden ja tietoisuuden heikentymisenä, mikä vaikuttaa kykyyn keskittyä, keskustella vastavuoroisesti tai muistaa lähiajan tapahtumia.
Akuutti sekavuustila ilmaantuu nopeasti. Se edellyttää päivystyksellistä hoitoa ja reagointia, sillä hoitamattomana ennuste on huono. Se lisää ympärivuorokautisen hoidon tai hoivan tarvetta ja pidentää sairaalahoidon kestoa sekä kustannuksia.
Akuutti sekavuustila voi ilmaantua kenelle tahansa iästä riippumatta, mikäli laukaiseva tekijä (esimerkiksi infektio), on tarpeeksi voimakas. Yleisintä akuutti sekavuustila on ikääntyneillä ja erittäin yleistä ikääntyneillä, joilla on muistisairaus. On arvioitu, että akuutti sekavuustila esiintyy noin 12–23 prosentilla kaikista sairaalahoidossa olevista potilaista, yli 65-vuotiailla jopa kolmasosalla ja tehohoidossa jopa 70 prosentilla.
Tämä hoito- ja palveluketju on kuvaus ikääntyneen henkilön akuutin sekavuustilan tunnistamiseksi, ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi Pohjois-Karjalan hyvinvointialueella. Tavoitteena on yhtenäistää käytänteitä Pohjois-Karjalan hyvinvointialueen toimintayksiköissä sekä parantaa hoidon laatua.
Hoito- ja palveluketjua voi soveltuvin osin käyttää yli 18-vuotiaiden aikuisten hoidossa, mutta ei alle 18-vuotiaiden eikä alkoholin tai päihteiden käytön aiheuttaman sekavuustilan (delirium tremens) ennaltaehkäisyssä, tunnistamisessa tai hoidossa.
Hoitopolussa on omat osionsa ammattilaisille ja asiakkaille.
Useat eri tekijät voivat altistaa tai laukaista akuutin sekavuustilan kehittymisen. Henkilöille, joiden keskushermosto on tavallista haavoittuvampi, voi vähäinenkin muutos ympäristössä, terveydentilassa tai olosuhteissa laukaista akuutin sekavuustilan.
Altistavat ja laukaisevat tekijät voidaan jakaa yksilön ominaisuuksiin, hoitoon liittyviin tekijöihin sekä lääkehoitoon liittyviin riskeihin.
Yksilön ominaisuuksiin liittyviin riskitekijöihin ei voida välittömästi vaikuttaa (mm. ikä, perussairaudet), mutta niiden tunnistaminen auttaa tarkoituksenmukaisten ennaltaehkäisevien toimintatapojen suunnittelussa ja käyttöönotossa. Tällaisia riskitekijöitä ovat:
muistisairaus tai muu rappeuttava aivosairaus ikääntyneellä
hälytysäänet ja ääntä pitävät laitteet (mm. monitorit, siivouskoneet)
vuorokausirytmin häiriöt
Korkea ikä, rappeuttava aivosairaus, kuten etenevä muistisairaus, sairastettu aivoinfarkti tai muu keskushermoston vaurio, altistavat lääkkeiden aiheuttamalle akuutille sekavuustilalle. Huonosti valittu tai täysin sopimaton lääke on yleinen osatekijä akuutin sekavuustilan synnylle. Viimeaikaiset lääkitysmuutokset tulee huomioida (mm. uuden lääkkeen aloittaminen tai säännöllisesti käytetyn keskushermostoon vaikuttavan lääkkeen äkillinen lopetus) epäiltäessä akuuttia sekavuustilaa.
Lääkehoidon lähtökohtana on välttää lääkkeitä, jotka altistavat akuutin sekavuustilan syntymiselle. Näin minimoidaan lääkehaittojen mahdollisuus. Haitallisia lääkkeitä voivat olla esimerkiksi antikolinergit eli lääkkeet, jotka vaikuttavat hermoston välittäjäaineisiin. Muita altistavia lääkkeitä ovat keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet kuten opioidit ja bentsodiatsepiinit.
Ikääntyneen lääkityslista ja hänen käyttämänsä lääkkeet (myös itsehoitovalmisteet sekä luontaistuotteet) tulee arvioida kokonaisuudessaan kriittisesti säännöllisin väliajoin.
Akuutin sekavuustilan ennaltaehkäisy on yksi ikääntyneiden hoidon ja hoivan sekä sairaalahoidon laatutekijöistä. Akuutin sekavuustilan ilmaantumista voidaan vähentää tehokkaasti ottamalla käyttöön ennaltaehkäiseviä toimia. Ennaltaehkäisy on parasta ja vaikuttavinta hoitoa. Ennaltaehkäiseviä keinoja voi käyttää aina, niistä ei ole todettu olevan haittaa.
Ennaltaehkäisevät toimenpiteet tulisi aloittaa heti ympäristön muutosten, traumaattisten kokemusten tai terveydentilassa äkillisesti tapahtuneiden muutosten jälkeen. Ennaltaehkäiseviä keinoja voi käyttää aina, niistä ei ole todettu olevan haittaa.
Ennaltaehkäiseviä keinoja
taustatietojen selvitys (mm. akuutille sekavuustilalle altistavien tekijöiden ja mahdollisten aikaisempien sekavuustilojen kartoitus)
korkeassa riskissä olevien tunnistaminen ja varautuminen asianmukaisen vierihoidon järjestämiseen
käytössä olevan lääkityksen kokonaisvaltainen arviointi (onko käytössä riskilääkkeitä, voidaanko lääkitystä vähentää tai poistaa haitallista lääkitystä)
läheisten läsnäolo ja osallistuminen hoitoon
Sairaalahoidossa ennaltaehkäisevät toimenpiteet tulee käynnistää korkean riskin potilaille heti sairaalaan tullessa jo ennen akuutin sekavuustilan muodostumista. Toimenpiteitä tulee jatkaa koko hoitojakson ajan, sillä tila voi ilmetä milloin tahansa hoitojakson aikana. Tavallisimmin oireet alkavat kolmen ensimmäisen hoitovuorokauden aikana.
Ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä sairaalahoidon aikana ovat aina huomioitavien toimenpiteiden lisäksi
potilaslähtöinen toiminta
nesteytys, kuivuman korjaaminen (mm. kuume, oksentelu, diureetit altistavat)
varhainen mobilisaatio (paikallaan olon ja liikkumista rajoittavien toimenpiteiden välttäminen)
Tunnistaminen ja diagnosointi
Akuutti sekavuustila kehittyy nopeasti ja voi ilmetä monin eri tavoin. Oireet vaikuttavat itsenäiseen toimintaan ja orientaatiokykyyn. Akuutti sekavuustila jää helposti tunnistamatta. Tärkeintä on olla tietoinen akuutin sekavuustilan kehittymisen riskistä, jolloin sitä osataan epäillä henkilön tilan muuttuessa äkillisesti. Varhainen tunnistaminen mahdollistaa nopean reagoimisen. Tunnistamisessa tulee hyödyntää henkilöitä, jotka tuntevat sairastuneen hyvin (mm. läheiset, oma hoitaja).
Akuutti sekavuustila (delirium) ilmenee nopeasti kehittyvänä tietoisuuden ja tarkkaavuuden häiriönä, joka voi kestää muutamasta päivästä kuukausiin. Edeltävinä päivinä voi ilmetä esioireita, kuten levottomuutta, ahdistuneisuutta tai vuorokausirytmin häiriöitä.
Akuuttiin sekavuustilaan liittyy usein myös muiden kognitiivisten toimintojen (mm. muisti, ajatusten kulku) häiriöitä, harhaluuloja, aistiharhoja, unen ja vuorokausirytmin häiriöitä, motorista levottomuutta (esim. vaeltelu) tai hypoaktiivisuutta, mielialan ailahtelua ja pahimmillaan aggressiivisuutta. Se vaikuttaa myös kykyyn orientoitua aikaan sekä toimia itsenäisesti tai osallistua omaa hoitoa koskevaan päätöksentekoon. Käyttäytyminen poikkeaa tavanomaisesta.
Akuutin sekavuustilan oireet ja oireiden voimakkuus voivat vaihdella vuorokauden eri aikoina. Oireiden vaihtelu voi olla nopeaa.
Akuutin sekavuustilan tunnistamisessa ja diagnosoinnissa tärkeintä on osata epäillä oireiden taustalla akuuttia sekavuustilaa. Hyperaktiivinen muoto on helpompi tunnistaa kuin hypoaktiivinen, joka on etenkin iäkkäillä ja muistisairailla yleisempi akuutin sekavuustilan muoto. Hypoaktiivinen muoto on hoitamattomana ennusteeltaan yhtä huono tai huonompi kuin hyperaktiivinen muoto. Kolmatta deliriumin alatyyppiä nimitetään sekatyyppiseksi, jossa on piirteitä molemmista deliriumtyypeistä.
Anamneesi on tärkeä. Mikäli sitä ei saada potilaalta, tulisi haastatella potilaan parhaiten tuntevaa hoitajaa tai läheistä. Läheisiltä on hyvä varmistaa, onko käytös tai toimintakyky muuttuneet akuutisti eli poikkeavatko oireet selkeästi tavanomaisesta.
Arvioiden mukaan jopa joka toinen sekavuustila jää tunnistamatta. Olennaista on osata epäillä akuuttia sekavuustilaa henkilön käyttäytymisen tai tilan muuttuessa äkillisesti. Tarkoitukseen suunnitellut seulontatestit auttavat tunnistamaan akuutin sekavuustilan.
MOTYB ‑testi (Months of the Year Backwards) mittaa tarkkaavuutta. Testissä pyydetään testattavaa luettelemaan kuukaudet takaperin. Mikäli kuukausien luetteleminen takaperin ei onnistu lainkaan, keskeytyy toistuvasti tai jos kuukausien luettelemisessa ei päästä kesäkuuhun asti, viittaa löydös sekavuustilaan. Normaali suoriutuminen taas puhuu vahvasti akuuttia sekavuustilaa vastaan.
CAM ‑testin (Confusion Assessment Method) mukaan akuutin sekavuustilan kriteerit täyttyvät, mikäli akuutin sekavuustilan diagnosointi ‑linkistä avautuvan taulukon kriteereistä täyttyvät kohdat 1 ja 2 (pääkriteerit) sekä vähintään toinen kriteereistä 3 tai 4. Kirjaa mittarin käyttö Mediatriin valitsemalla Mittarit-otsikkoryhmästä CAM. Kirjaa kertomuslehdelle testin pistemäärä ja kuvaus oireista sekä niiden etenemisestä.
4AT ‑testi on akuutin sekavuustilan ja muistitoimintojen häiriön nopeaan arviointiin tarkoitettu seulontatyökalu. Mittari pitää sisällään myös MOTYB ‑testin. Kirjaa mittarin käyttö Mediatriin valitsemalla Mittarit-otsikkoryhmästä 4AT.
Nu-Desc ‑mittari (Nursing Delirium Screening Scale) perustuu käyttäytymisen havainnointiin ja soveltuu hyvin sekavuustilan säännölliseen seurantaan tilanteessa, jossa oireita arvioidaan useita kertoja vuorokaudessa. Sekavuustilaa arvioidaan viiden kysymyksen/havainnoitavan kriteerin avulla.
Hoidon alkuvaiheessa kaikkien kriteereiden täyttyminen voi olla epäselvää. Näissä tilanteissa tila tulee tulkita ennemmin siten, että kyseessä on akuutti sekavuustila. Vaikka seulontatestin ei viittaa akuuttiin sekavuustilaan, tulee ennaltaehkäiseviä lääkkeettömiä keinoja jatkaa ja tehdä arviointi aina tilan muuttuessa (vähintään päivittäin).
Erotusdiagnostisesti tulee huomioida muistisairaudet, neurologiset syyt (mm. aivoverenkiertohäiriöt) sekä psykiatrinen erotusdiagnostiikka (mm. psykoosit). Lisäksi tulee selvittää akuuttiin terveydentilan muutokseen mahdollisesti vaikuttavat syyt (kuivuma, elektrolyyttihäiriöt, verensokeri, hapenpuute, kipu, trauma, infektio, virtsaumpi, ummetus).
Potilas tulee tutkia huolellisesti ja tehdä tarvittaessa asianmukaiset laboratorio- ja kuvantamistutkimukset. Varsinaisia muistitutkimuksia ei tule tehdä akuutissa vaiheessa.
Operatiivisen hoidon ja toimenpiteiden yhteydessä ilmaantuva sekavuustila (operatiivinen delirium) on merkittävä operatiiviseen hoitoon liittyvä kompilaatio, sillä se lisää toimenpiteen jälkeisten komplikaatioiden riskiä, pidentää toipumista ja heikentää kuntotumista. Se voi myös heikentää toimenpiteestä saatavaa kokonaishyötyä. Akuutin sekavuustilan ehkäisy, suurentuneessa riskissä olevien potilaiden tunnistaminen ja hyvä hoito ovat operatiivisen hoidon laatutekijöitä.
Korkeassa riskissä olevat potilaat tulisi tunnistaa jo ennen toimenpidettä. Näin jo ennen toimenpidettä voidaan suunnitella ja ottaa käyttöön ennaltaehkäiseviä menetelmiä. Etenkin korkean riskin potilaille tulisi jo ennen toimenpidettä tehdä lääkityksen kokonaisarviointi komplikaatioiden ennaltaehkäisemiseksi.
Operatiiviseen toimenpiteeseen tulevalla sekavuustila voi ilmetä jo ennen toimenpidettä (esim. taustalla vaikea trauma), mutta tavallisinta esiintyminen on vasta leikkauksen tai toimenpiteen yhteydessä, heräämössä tai muutaman vuorokauden sisällä tämän jälkeen.
Riskitekijöiden tunnistaminen auttaa tunnistamaan korkean riskin potilaat. Laukaisevista ja altistavista tekijöistä tärkeimmät ovat operatiiviseen hoitoon johtanut vamma tai äkillinen sairaus sekä operaatioon tai toimenpiteeseen liittyvät tekijät kuten anestesia, esilääkkeet, kipu ja kipulääkkeet, leikkauksenjälkeinen anemia, kuivuma, elektrolyyttihäiriöt, verensokerin vaihtelu, immobilisaatio, vierasesineet, matala verenpaine sekä vuorokausirytmin häiriintyminen.
Rintakehän ja vatsan alueen leikkauksiin sekä päivystysleikkauksiin (mm. sydäntoimenpiteet, lonkkamurtumat) liittyy suuri perioperatiivisen deliriumin riski.
Perioperatiivisen deliriumin ennaltaehkäisy, tunnistaminen ja hoito tulee huomioida hoidossa, osaamisessa ja resurssissa. Operatiivista hoitoa toteuttavien tulee kuvata yksikkökohtaiset toimintatavat omavalvontasuunnitelmaan (hyppylinkki yksikkökohtaiset toimintatavat). Suunnitelmassa tulee mm. kuvata, miten varaudutaan mahdollisen perioperatiivisen deliriumin hoitoon ja mahdollinen vierihoito.
Perioperatiivisen deliriumin ehkäisyssä kivunhoidolla on suuri merkitys. Riittävä ja oikein toteutettu kivun lievitys on keskeinen osa postoperatiivisen deliriumin ehkäisyä ja hoitoa. Postoperatiivisen kivunhoidossa tarvitaan usein vahvoja opiaatteja, mutta näiden nopeat pitoisuusvaihtelut altistavat sekavuustilan kehittymiselle. Pitkävaikutteinen valmiste on toistuvia injektioita parempi valinta. Opiaattihoitoon liittyvää pahoinvointia ja ummetusta tulee myös ennaltaehkäistä.
Monisairailla ja usein ympärivuorokautisen ulkopuolisen avun varassa olevat ikääntyneet ovat käytännössä jatkuvasti alttiita akuutin sekavuustilan puhkeamiselle. Sekavuustila, joka ilmaantuu henkilölle, jolla on useita altistavia tekijöitä ja samanaikaisesti myös useita laukaisevia tekijöitä, kutsutaan ns. geriatriseksi deliriumiksi. Mitä enemmän altistavia tekijöitä on, sitä pienempi tekijä riittää laukaisemaan deliriumtilan (esim. todennäköisyys on suuri monisairaalla ikääntyneellä, jolla on muistisairaus). On tavallista, että perusteellisten selvitystenkään jälkeen ei ole mahdollista nimetä yhtä yksittäistä tekijää, joka on aiheuttanut sekavuustilan, sillä vaikuttavia tekijöitä on useita (mm. muistisairaus, vajaaravitsemus, anemia, kuivuminen, kipu, lääkehoito jne).
Olennaista on tunnistaa useat samanaikaiset tekijät, jotka voivat altistaa geriatriselle deliriumille. Akuutin sekavuustilan tunnistamisessa tulee hyödyntää seulontatestejä, sillä ilman aktiivista seulontaa geriatrinen delirium (etenkin hypoaktiivinen muoto) jää usein tunnistamatta. Hoidossa tulee jatkaa ennaltaehkäisevien lääkkeettömien keinojen käyttöä ja tarvittaessa jatkaa tehokasta diagnostiikkaa akuuttiin terveydentilan muutokseen mahdollisesti vaikuttavien syiden selvittämiseksi ja hoitamiseksi.
Monen vakavan sairauden (mm. syöpä, Alzheimerin tauti) loppuvaiheessa akuutti sekavuustila on yleinen (terminaalinen delirium). Saattohoitovaiheessa on useita akuutille sekavuustilalle altistavia tekijöitä, kuten kivut sekä lääkehoito (vahvat kipulääkkeet, rauhoittava lääkitys, solunsalpaajat ja glukokortikoidit). Myös itse perussairaus, kuten kasvain tai etäpesäkkeet voivat altistaa sekavuustilan kehittymiselle. Myös heikentynyt ravitsemustilanne ja muut yleiset altistavat tekijät voivat edistää deliriumin kehittymistä.
Saattohoitopotilaan kohdalla on harvoin mahdollista selvittää yhtä yksittäistä deliriumin aiheuttajaa. Ensisijaista on kokonaisvaltainen tilanteen huomiointi ja oireiden lievitys. Riittävää oireenmukaista lääkitystä (kuten vahvat opiaatit) tulee tarvittaessa käyttää, vaikka ne mahdollisesti pahentavat akuutin sekavuustilan oireita. Sekavuustilan hoidossa hyödynnetään yleiset hoitokeinot. Akuutin sekavuustilan oireiden lievittämiseksi voi kokeilla ahdistusta lievittävää lääkitystä.
Hoito
Akuutti sekavuustila edellyttää päivystyksellistä hoitoa ja reagointia. Hoitohenkilöstöllä tulee olla mahdollisuus konsultoida lääkäriä ympärivuorokautisesti. Hoitamattomana ennuste on huono. Akuutti sekavuustila lisää pysyvän kognition (mm. muisti, oppiminen, ongelmanratkaisu) heikentymisen riskiä. Sekavuustilaa sairastavat tarvitsevat enemmän hoitotyön toimia ja tukea verrattuna niihin, joille sekavuustilaa ei ilmaannu. Sairaalahoidon aikana sekavuustilan sairastanut siirtyy todennäköisimmin jatkohoitoon muualle kuin kotiin.
Akuutti sekavuustila voi aiheuttaa myös sairastuneen läheisissä ahdistusta ja tuskaa. Läheisten tunteiden käsittelyä auttaa, kun heille tarjotaan mahdollisuus keskustella tilanteesta hoitavan tahon kanssa.
Akuutin sekavuustilan hoito voidaan jakaa yleishoitoon, laukaisevien tekijöiden hoitoon, akuutin sekavuustilan oireiden hoitoon/hillintään (tässä kuvattu fyysiset rajoittamistoimenpiteet sekä lääkehoito) ja komplikaatioiden estoon.
Samat keinot, joita hyödynnetään akuutin sekavuustilan ennaltaehkäisyssä, ovat myös tärkeä osa hoitoa. Perustarpeista huolehtiminen ja hyvät hoitotyön käytännöt, kuten nesteytys, ravitsemus, uni-valverytmin rauhoittaminen, mobilisaatio, kuulo- ja näköapuvälineiden käyttö sekä riittävä kivunhoito tulee varmistaa. Tarpeettomia siirtoja toiseen yksikköön tulee välttää
Yleishoitoon kuuluu myös turvallisuuden tunteen vahvistaminen, sillä sekavuustilan aikana sairastunut kokee usein pelkoa. Tämä on hyvä tiedostaa sairastuneen käytökseen vaikuttavana tekijänä. Rauhallinen kommunikaatio, asioiden toisto ja rutiinit sekä varmaotteinentoiminta voivat auttaa orientoitumisessa. Sairastuneelle voi olla tarpeen kertoa useita kertoja, missä hän on ja miksi. Aikaan ja paikkaan orientoitumisessa voivat auttaa myös tutut esineet sekä ihmiset. Hoitotoimenpiteistä tulee kertoa rauhallisesti ja ymmärrettävästi ennakoiden (mm. asennonvaihto, lääkitys, näytteenotto). Väärinymmärrykset, esimerkiksi aistivajeen vuoksi, voivat lisätä kiihtyneisyyttä ja aggressiivisuutta.
Akuutin sekavuustilan aikana sairastunut ei välttämättä osaa tunnistaa tai ilmaista kipua. Sairastunut voi esimerkiksi kysyttäessä kieltää kivun. Kivun tunnistamiseksi tulisi tarvittaessa käyttää kipumittareita (esim. PAINAD).
Akuutti sekavuustila on oireyhtymä ja sen taustalla on tavallisesti useita eri syitä yhtä aikaa. Akuutin sekavuustilan tärkein hoito on laukaisevien syyn/syiden selvittäminen ja mahdollisuuksien mukaan niiden hoitaminen. Tila on elimellisten tekijöiden aiheuttama oireyhtymä. Hoito erikoissairaanhoidossa on perussyyn hoitoa ja hoito tulee ensisijaisesti toteuttaa sillä somaattisella osastolla, jossa perussyytä (sairaalaan tulosyytä) hoidetaan
Akuutin sekavuustilan taustalla voi olla monia sairauksia (mm. infektio, sydäntapahtuma). Akuuttien sairauksien diagnosoimiseksi tulee sairastunut tutkia päivystyksellisesti ja ohjelmoida tarvittavat laboratorio- ja kuvantamistutkimukset.
Kuivuma on akuutissa sekavuustilassa tavallinen löydös, sillä kuume, pahoinvointi tai oksentelu voivat altistaa etenkin iäkkään nopeasti kuivumiselle. Myös lääkitys (mm. diureetit, ACE:n estäjät, metformiini) voivat altistaa tai pahentaa kuivumista. Riittävä nesteytys voi korjata suuren osan iäkkäiden akuuteista sekavuustiloista. Paras vaihtoehto toteuttaa nesteytys on tarjota nesteitä säännöllisesti suun kautta, tarvittaessa avustettuna ja pieninä annoksina usein. Nesteytys voidaan hoitaa myös parenteraalisesti, mutta akuutin sekavuustilan aikana tulee huomioida, että osalla sairastuneista vierasesineiden käyttö voi jopa pahentaa oireita.
Laukaiseva tekijä voi liittyä myös lääkitykseen. Vaikka lääkitys ei olisi aiheuttanut sekavuustilaa, voivat lääkeaineet pahentaa tilannetta. Sairastuneella voi olla käytössä hänelle sopimaton lääke/lääkkeitä, lääkkeillä voi olla yhteisvaikutuksia tai kyseessä on liiallinen lääkevaikutus. Akuutin sekavuustilan yhteydessä tulee selvittää henkilön käyttämä lääkitys kokonaisuudessaan (todellinen käyttö tai annostelu voi poiketa lääkelistan merkinnöistä) ja selvittää myös mahdollisten itsehoitovalmisteiden sekä luontaistuotteiden käyttö. Myös viime viimeaikaiset lääkemuutokset tulee huomioida. Erityisesti tulee kiinnittää huomiota, onko viime aikoina lisätty tai poistettu akuutille sekavuustilalle altistavia lääkkeitä (hyppylinkki taulukkoon akuutille sekavuustilalle altistavia lääkkeitä).
Oireiden hoidossa on tärkeää lisätä ja ylläpitää sairastuneen orientaatiota. Rauhallinen kommunikaatio ja ympäristön rauhoittaminen (mm. hälyäänten vähentäminen) on tarpeen. Sekavuustilaan sairastuneelle tulee keskustella kuten oireettoman henkilön kanssa keskustelisi. Mahdolliset aistivajeet (näkö, kuulo) tulee huomioida.
Fyysisiä rajoittamistoimenpiteitä tulee välttää viimeiseen saakka. Mikäli näiden käyttö on välttämätöntä sairastuneen tai muiden turvallisuuden varmistamiseksi (alttius tapaturmille, aggressiivisuus), eikä hoitotyön keinoin tai lääkehoidolla saada riittävää tulosta, tulee rajoittamistoimenpiteiden keston olla mahdollisimman lyhyt. Rajoittamistoimenpiteet tulee purkaa heti, kun henkilö on fyysisesti rauhoittunut, sillä rajoittamistoimenpiteiden pitkittäminen voi pidentää sekavuustilan kestoa ja lisätä komplikaatioita.
Rajoittamistoimenpiteitä parempi vaihtoehto on vierihoitaja tai tuttu henkilö sairastuneen äärellä, joka voi auttaa hoidon toteutumista ilman fyysisiä rajoittamistoimenpiteitä. Rajoittamistoimenpiteet eivät saa korvata riittämätöntä henkilöresurssia, vaan käytön tulee perustua turvallisuuden varmistamiseen. Rajoittamistoimenpiteisiin johtanut syy ja päätöksen tehneen lääkärin nimi tulee kirjata asiakas- ja potilasasiakirjoihin. Fyysisten rajoittamistoimenpiteiden aikana sairastuneen tilaa on seurattava tiiviisti ja kirjattava vointi ja siinä tapahtuneet muutokset asiakas- ja potilasasiakirjoihin.
Akuutin sekavuustilan oireenmukaista lääkehoitoa tulee välttää viimeiseen asti. Lääkehoito ei vaikuta sekavuustilan kestoon eikä paranna sairastuneen ennustetta.
Oireita hillitsevää lääkehoitoa harkitaan, mikäli hoitotyön keinoin ei saada riittävää tulosta ja joudutaan harkitsemaan fyysisiä rajoittamistoimenpiteitä. Lääkehoito on ensisijainen vaihtoehto fyysiselle rajoittamiselle. Kipua ja muita mahdollisia akuutin sairauden oireita hoitamalla voidaan välttää psykoosilääkkeiden ja rauhoittavien lääkkeiden käyttöä.
Oireenmukainen lääkehoito tulee kohdistaa vain kaikkein hankalimmin oireileviin potilaisiin. Lääkehoito kohdistetaan vaikeimpiin oireisiin, kuten voimakkaaseen agitaatioon tai ahdistuneisuuteen, aggressiivisuuteen sekä pelottaviin harhoihin. Lääkehoidolla tulee pyrkiä korjaamaan vuorokausirytmiä, päiväaikaista rauhoittavaa lääkitystä tulee välttää. Hypoaktiivisen sekavuustilan oireiden hoidosta ei ole kansainvälisesti hyväksyttyjä hoitolinjauksia. Ahdistavien ja pelottavien harhojen hoitoon voi kokeilla antipsykoottista lääkitystä.
Lääkevalinta tehdään oirekuvan ja yksilöllisen tilanteen mukaisesti. Kansainvälisten hoitosuositusten mukaan ensisijainen lääkevalinta on pieniannoksinen psykoosilääke. Mikäli pieni annos ei tuo hoitovastetta, ei annosnosto yleensä kannata. Voimakkaasta ahdistuneisuudesta tai häiriintyneestä uni-valverytmistä kärsivät saattavat hyötyä myös lyhytaikaisesta, pieniannoksisesta keskipitkävaikutteisesta bentsodiatsepiinista. Rauhoittavista lääkkeistä sopivimpia ovat lyhyt- ja keskipitkävaikutteiset bentsodiatsepiinit. Pitkävaikutteisia bentsodiatsepiineja, kuten diatsepaamia ja klonatsepaamia, tulee välttää sedatiivisen ja kumulatiivisen vaikutuksen vuoksi. Deksmedetomidiinin käytöstä deliriumin hoidossa on vähäisesti tutkimusnäyttöä ja etenkin iäkkäällä potilaalla lääke voi aiheuttaa liiallista sykkeen ja verenpaineen laskua.
Lääkehoidossa tulee välttää suuria annoksia, voimakasta sedaatiota sekä pitkävaikutteisia lääkevalmisteita, sillä nämä voivat lisätä kaatumisriskiä, uni-valverytmin häiriöitä sekä ekstrapyramidaalioireita. Lisäksi tulee välttää useita eri lailla vaikuttavien lääkeaineiden käyttöä.
Lääkehoidon vastetta tulee seurata päivittäin ja lopettaa tehottomaksi osoittautuneet lääkkeet ennen uuden aloittamista.
Lääkeaine
Annos
Huomioitavaa
Risperidoni
0,25–0,5 mg/vrk po
Ei Lewyn-kappale –tautia sairastavalle. Ei yli 2 mg/vrk annosta. Annostelu iltaan tai 2 x vrk:ssa.
Ketiapiini
12,5–25 mg/vrk po
Ortostaattisen hypotonian ja vasovagaalisen kollapsin riski. Annostelu iltaan. Iäkkäille ei yli 25 mg/vrk annosta.
Haloperidoli
0,5–1 mg/vrk po 2,5 mg im
Annostelu iltapainotteisesti. Ekstrapyramidaalioireiden vaara. Ei Parkinsonin eikä Lewyn kappale –tautia sairastaville. Ei pitkä QT-oireyhtymää sairastaville.
Oksatsepaami
7,5–15 mg/vrk po
Heikentää tasapainoa ja muistia, sedatiivinen. Iäkkäälle sopiva annostus 7,5 mg x 1–3.
Loratsepaami
1–2 mg/vrk po 0,5–1 mg/vrk im
Heikentää tasapainoa ja muistia, sedatiivinen.
Ensisijaisesti käytettäviä lääkeaineita, niiden annostus sekä huomioitavat seikat
Akuutin sekavuustilan oireiden hoitoon/hillitsemiseen aloitettu lääkitys tulee muistaa lopettaa oireiden väistyessä. Perioperatiivisen deliriumin yhteydessä aloitettu lääkitys voidaan yleensä lopettaa saman tien oireiden väistyttyä, mutta geriatrisessa deliriumissa (jossa usein lukuisia altistavia ja laukaisevia tekijöitä yhtä aikaa) voi olla tarpeen jatkaa lääkitystä vielä esim. 1–2 viikon ajan oireiden väistymisen jälkeen. Tällöin korjattavissa olevia altistavia tekijöitä (mm. kuivuminen, vajaaravitsemus ja sekavuustilalle altistavat lääkkeet) ehditään korjata. Tämä pienentää akuutin sekavuustilan uusiutumisen riskiä.
Akuutin sekavuustilan aikana sairastunut altistuu erilaisille vammoille (mm. putoaminen vuoteesta, kaatuminen kun liikkuessa ei käytetä apuvälineitä, karkaaminen, eksyminen). Henkilö voi myös satuttaa itseään irrottamalla itseltään hoidossa ja voinnin seurannassa käytettäviä vierasesineitä (verisuonikanyylit, virtsakatetri, intubaatioputki). Äärimmäisissä tapauksissa henkilö voi olla jopa vaarallinen myös toisille potilaille, läheisille ja henkilökunnalle. Hypoaktiivisessa muodossa henkilö on altis mm. aspiraatiolle ja liikkumattomuudesta johtuville haittatapahtumille, kuten painehaavoille ja laskimotukoksille. Tarvittaessa tulee huomioida asianmukainen antikoagulaatio.
Akuutin sekavuustilan aikana turvallinen hoito voidaan toteuttaa järjestämällä vierihoitaja tai tuttu henkilö sairastuneen äärellä, joka voi seurata ja varmistaa hoidon toteutumista. Sairastuneen läheisiä voi pyytää osallistumaan hoitoon, esimerkiksi päiväaikaiseen orientoimiseen ja mobilisaatioon. Tutut henkilöt ja asiat ympäristössä (henkilökohtaiset tärkeät esineet tai läheisen kuvat) voivat auttaa orientaatiossa.
Kirjaaminen
Akuutin sekavuustilan tunnistaminen, seulontatestien käyttö ja tulos, mahdolliset oireet sekä tehdyt ennaltaehkäisevät ja sekavuustilan hoitona käytetyt toimenpiteet tulee aina kirjata asiakas- ja potilastietojärjestelmään riittävän tarkasti. Tämä mahdollistaa oireiden alkamisajankohdan määrittämisen ja auttaa tunnistamaan mahdollisia laukaisevia tai oireita helpottavia ja orientaatiota tukevia tekijöitä kyseisen henkilön kohdalla. Hyvä ja tarkka kirjaaminen auttaa myös mahdollisen uusiutuneen tilanteen varhaisessa tunnistamisessa ja hoidossa.
Hoitotyön kirjaamisen FinCC-luokittelussa akuutti sekavuustila ei ole oma kokonaisuus, vaan sekavuustila kirjataan kyseisen henkilön kohdalla havaittujen oireiden perusteella. Esimerkiksi
sekavuus, käyttäytymisen tai mielialan muutos:
hyper- tai hypoaktiivisuus, vuorokausirytmin muutos:
aktiviteetti > aktiviteetin muutos (yliaktiivisuus tai aktiviteetin heikkeneminen) tai unihäiriö (vuorokausirytmin muutos)
Ikääntyneiden palvelujen toimialueella kotihoidossa ja asumispalveluissa kirjaukset tehdään kotihoitokertomukseen. Akuutti sekavuustila kirjataan vointi ‑otsikon alle. Akuuttiin sekavuustilaan liittyvät havainnot, vointi, oireet, seuranta ja arviointi sekä ennaltaehkäisevät ja hoitavat toimenpiteet kirjataan vapaalla tekstillä otsikon alle.
Jatkohoito ja seuranta
Akuutti sekavuustila on ahdistava kokemus niin sairastuneelle itselleen kuin hänen läheisilleen. Osalle potilaista jää hyvin epämiellyttäviä mielikuvia sekavuustilan aikaisista tapahtumista. Sekavuustilan oireiden väistyttyä, tulee potilaita ja läheisiä kannustaa puhumaan esimerkiksi kysymällä, miten he sekavuusjakson kokivat. Kirjallinen materiaali voi myös auttaa tilanteen aiheuttaman ahdistuksen lievittämiseksi. Tieto voi auttaa ymmärtämään oireita ja tunnistamaan ne varhain.
Akuutista sekavuustilasta toipuminen voi viedä kauan aikaa, jopa kuukausia. Toipumiseen vaikuttavat sairastuneen korkea ikä, hypoaktiivinen sekavuustila, oireiden pitkä kesto sekä useat yhtäaikaiset altistavat tekijät.
Mahdollisesti aloitetut psyykenlääkkeet tulee lopettaa asteittain heti oireiden väistyttyä. Mikäli sairastuneella ei ole tiedossa olevaa muistisairautta, ovat muistitutkimukset aiheellisia 3–6 kuukauden kuluttua oireiden väistyttyä. Seurannassa jopa kolmanneksella sairastuneista on todettu aiemmin diagnosoimaton muistisairaus.
Mikäli sairastuneella on ollut ajo-oikeus, tulee hänelle asettaa ajokielto siihen saakka, kunnes hän on toipunut ja ajokykyä on arvioitu uudelleen. Tilapäinen ajokielto tulee kirjata potilasasiakirjoihin ja tulostaa myös potilaalle mukaan. Lisäksi lääkärin tulee ottaa myös kantaa mahdolliseen aseenkantolupaan.
Yksiköiden toimintakäytännöt
Akuutin sekavuustilan tunnistamisen ja hoidon käytännöt vaihtelevat eri yksiköissä. Tähän vaikuttavat mm. yksikön toiminnan luonne, palveluja käyttävien ikäjakauma ja monisairastavuus sekä henkilöstön määrä, osaaminen ja yksikön tilat.
Yksikkökohtaiset toimintatavat kuvataan yksikön omavalvontasuunnitelmaan. Suunnitelmassa kuvataan, onko yksikön asiakkaissa/potilaissa henkilöitä, jotka ovat alttiita saamaan akuutin sekavuustilan. Lisäksi tulee kuvata, miten yksikössä tunnistetaan henkilöt, joilla on kohonnut riski sairastua akuuttiin sekavuustilaan ja miten sekavuustila hoidon, hoivan tai palvelun aikana todetaan (mm. mikä seulontamittari käytössä, missä tilanteissa käytetään).
Lisäksi suunnitelmassa tulee tuoda esille, millaisia ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä korkeassa riskissä olevan henkilön kohdalla käynnistetään. Lisäksi kuvataan, miten toimitaan tilanteissa, joissa hoidettavan käytös tai vointi äkillisesti muuttuu ja miten hoitohenkilöstö voi konsultoida lääkäriä myös päivystyksellisissä tilanteissa siten, että vältetään henkilön tarpeetonta siirtämistä/kuljettamista paikasta toiseen. Näin turvataan hoidon pikainen aloitus ja pienennetään riskiä tilan pahenemisesta (paikan vaihto, hoitotoimenpiteet, uusi ympäristö ja vieraat henkilöt).
Omavalvontasuunnitelmaan kuvattujen toimenpiteiden riittävyyttä ja käyttökelpoisuutta tulee arvioida ja kehittää tarvittaessa. Toimenpiteet tulee myös huomioida osana uuden työntekijän perehdytystä.
voiko yksikön asiakkaille/potilaille kehittyä akuutti sekavuustila hoidon, hoivan tai palvelun aikana? Onko joukossa henkilöitä, jotka ovat erittäin suuressa riskissä?
mitkä tekijät yksikön toiminnassa voivat altistaa akuutin sekavuustilan kehittymiselle?
miten ennaltaehkäistään sekavuustilan kehittymistä?
esim. hoitotoimenpiteet, tilat, potilas-/asukasmäärä, äänet, valaistus, perustarpeista huolehtiminen, kivun arviointi ja hoito, taustatietojen selvittäminen, lääkityksen kokonaisvaltainen arviointi
miten toimenpiteisiin tai hoitoon liittyvää riskiä voidaan vähentää?
miten yksikössä huolehditaan ennaltaehkäisevistä toimenpiteistä?
miten tunnistetaan akuutti sekavuustila? Mitä seulontamittareita on käytössä?
Akuutti sekavuustila on äkillisesti alkava aivotoiminnan häiriö. Se ilmenee ajattelun sekä käyttäytymisen nopeana muutoksena ja voi johtaa toimintakyvyn romahtamiseen.
Akuutti sekavuustila on yleisin ikääntyneillä ja erittäin yleinen ikääntyneillä, joilla on muistisairaus. Tila voi kuitenkin kehittyä kaiken ikäisille, mikäli laukaiseva tekijä, kuten sairaus on riittävän voimakas. Monisairaalla, muistisairautta sairastavalla ikääntyneellä voi vähäinenkin tekijä laukaista sekavuustilan. Tavallisinta on, että sekavuustila ilmaantuu lähes aina akuutin sairauden yhteydessä tai jonkun muun äkillisen tapahtuman yhteydessä (mm. paikanvaihdos, kuten sairaalahoito).
Akuuttiin sekavuustilaan tulee reagoida nopeasti.
Akuutti sekavuustila on henkilölle itselleen aina pelottava kokemus. Sairastuneet ovat kuvanneet sekavuustilaa epätodelliseksi olotilaksi, jossa todellisuus muuttuu ja ajantaju katoaa. Henkilö voi kokea näkevänsä unta, vaikka on hereillä. Sekavuustilan aikana henkilö voi esimerkiksi nähdä asioita, joita ei todellisuudessa ole (mm. kohdata jo kuolleita henkilöitä). Sekavuustilan aikana yhteys muihin ihmisiin voi kadota.
Sairastunut ei voi itse hallita sekavuuden aiheuttamia oireita. Sekavuustilakokemus herättää sairastuneessa monenlaisia tunteita: ahdistusta, pelkoa, häpeää, epävarmuutta, avuttomuutta, turhautumista ja vihaa.
Sekavuustila herättää myös läheisissä monenlaisia tunteita. Usein läheisille tuottaa tuskaa ja ahdistusta nähdä läheinen ihminen tilassa, jossa hänen käyttäytymisensä poikkeaa tavanomaisesta tai jossa sairastunut ei tunnista läheisiään ja ympäristöään.
Tunteiden käsittelyä ja tilanteeseen sopeutumista auttaa, kun läheisille järjestetään mahdollisuus keskustella hoitavan tahon kanssa.
Kun ikääntyneen läheisen käytös tai toimintakyky äkillisesti muuttuu, on tärkeää pitää mielessä akuutin sekavuustilan mahdollisuus. Etenkin muistisairailla on jatkuvasti kohonnut riski sairastua akuuttiin sekavuustilaan.
Mikäli samanaikaisesti henkilö vaihtaa hoitopaikkaa (siirtyy esimerkiksi kotoa tai hoivakodista sairaalaan), ei henkilön aiempi käytös ja toimintakyky ole välttämättä tiedossa uudessa yksikössä. Läheiset ovat avainasemassa tuomaan esille henkilön käyttäytymisessä ja voinnissa tapahtuneet muutokset. Usein läheiset henkilöt tuovat esille oireiden äkillisen alun. Äkillisesti muuttunut käytös erottaa tilan vähitellen etenevästä muistisairaudesta.
Akuutissa sekavuustilassa henkilön tarkkaavaisuus muuttuu nopeasti: hän ei välttämättä tiedä, missä on ja miksi tai hän ei tunnista tuttuja henkilöitä. Lisäksi voi ilmaantua muita, henkilölle epätyypillisiä oireita, kuten levottomuutta, vaeltelua tai omiin maailmoihin vajoamista. Hän ei muista asioita eikä saa asioita tehtyä tai tekemisestä ei tule valmista. Hänellä voi olla myös vaikeus kertoa asioista tavalliseen tapaan tai keskittyä puhuttuun asiaan. Virheelliset käsitykset, harhat ja harhaluulot vaikuttavat käytökseen. Akuutin sekavuustilan aikana henkilö ei pysty huolehtimaan itsestään, sillä hänen kykynsä reagoida perustarpeisiin (kuten jano, nälkä tai kipu) muuttuu. Tämän vuoksi tilanteeseen liittyy myös riski tapaturmiin tai yleisvoinnin heikkenemiseen.
Kaikkia oireita voi esiintyä yhtä aikaa ja oirekuva voi vaihdella vuorokauden eri aikoina.
Akuutin sekavuustilan ennaltaehkäisy on tehokkainta ja parasta hoitoa. Ennaltaehkäisyssä käytettyjä keinoja hyödynnetään myös sekavuustilan hoidossa. Läheisen mukaan ottaminen hoitoon, tarpeettoman vuodelevon välttäminen ja varhainen liikkeelle lähtö voivat ehkäistä sekavuustilan syntyä, mutta ne voivat myös edesauttaa sekavuustilasta toipumista. Tämän vuoksi ikääntyvälle ja hänen läheisilleen tulisi tarjota tietoa mahdollisesta sekavuustilasta, sen ennaltaehkäisystä ja tunnistamisesta jo esimerkiksi ennen suunniteltuja toimenpiteitä. Näin henkilöllä on mahdollisuus perehtyä asiaan rauhassa tutussa ympäristössä.
Tieto edeltävästä toimintakyvystä sekä mahdollisesta aiemmasta sekavuustilasta on tärkeä. Myös nykyinen terveydentila sekä siihen vaikuttaneet tekijät (kuten mm. unettomuus, alkoholinkäyttö) tulee huomioida.
Ennaltaehkäisyn kannalta olennaista on selvittää henkilön käyttämä lääkitys: mitä lääkkeitä hänelle on määrätty, miten niitä käytetään ja mitä itsehoitolääkkeitä tai luontaistuotteita käytetään näiden lisäksi. Ajantasainen, henkilön mukana kulkeva lääkelista auttaa arvioimaan kokonaislääkitystä ja mahdollisesti vähentämään tai poistamaan akuutin sekavuustilan syntymisen kannalta haitallisia lääkkeitä jo ennen oireiden ilmaantumista.
Akuutin sekavuustilan oireita lievitetään läheisyydellä, rauhoittamalla ympäristö ja lisäämällä henkilön lähelle asioita, jotka helpottavat ajan ja paikan tunnistamista. Säännöllisestä päivärytmistä ja rutiineista voi olla apua. Henkilö voi usein kokea pelkoa sekavuustilan aiheuttamista oireista. Pelkoa voi lievittää keskustelemalla rauhallisesti sekä kertomalla tulevista tapahtumista etukäteen ja niiden aikana.
Akuuttiin sekavuustilaan voi liittyä suurentunut riski tapaturmista tai yleisvoinnin heikkenemisestä. Fyysistä rajoittamista (sängyn laidat, käsien tai vartalon kiinnipitäminen) pyritään välttämään viimeiseen saakka, sillä tämä voi pidentää oireiden kestoa. Paras vaihtoehto olisi, mikäli voidaan järjestää henkilö potilaan vierelle. Tällä voidaan ehkäistä tapaturmia (esim. putoaminen sängystä) sekä turvata perustarpeisiin (jano, nälkä, kipu) vastaaminen. Tämä myös vähentää mahdollisia fyysisiä rajoitustoimenpiteitä.
Henkilön läheisiä kannustetaan viettämään aikaa sairastuneen kanssa ja osallistumaan hoitoon, sillä sairastunut kaipaa usein läheisiään. Lisäksi kaikki tutut asiat, kuten henkilökohtaiset esineet, valokuvat tai lempimusiikki auttavat toipumista. Kellon ja kalenterin pitäminen näkyvillä voivat auttaa pitämään kiinni päivärytmistä. Myös konkreettisilla pienillä muutoksilla hoitoympäristössä (mikäli nämä ovat mahdollisia), kuten vuoteen sijoittaminen lähelle ikkunaa ja päivänvalon mahdollistaminen, mahdollistetaan vuorokausirytmin tunnistaminen. Tämä edistää uni-valve-rytmin palautumisessa ja riittävän unensaannin varmistamisessa.
Sairastunut tarvitsee hoitavalta henkilökunnalta ja läheisiltään arvostavaa ja tasavertaista kohtelua, myötätuntoa, ystävällisyyttä, kommunikaatiota ja yhteydenpitoa. Tämä auttaa selviytymään sekavuustilan aiheuttamasta stressistä ja voi auttaa heitä tunnistamaan, ettei heidän kokemuksensa ole todellisia. Tämä voi lievittää sekavuustilaan liittyviä epämiellyttäviä ja voimakkaita muistikuvia.
Sairastuneen omat muistikuvat akuutista sekavuustilasta ovat usein pelottavia, voimakkaita ja epämiellyttäviä. Henkilö voi kokea ahdistusta ja hävetä omaa käyttäytymistään. Epäselvät muistikuvat voivat johtaa itsetunnon ja toimintakyvyn häiriöihin myöhemmin. Kokemus voi vaikuttaa sairastuneeseen pitkän aikaa.
Sairastunut ei välttämättä halua itse kertoa kokemuksistaan. Ellei henkilö itse ota asiaa puheeksi, voi häntä oireiden väistyttyä kannustaa puhumaan kysymällä, miten hän sekavuusjakson koki tai mitä hän siitä muistaa. Tämä auttaa häntä vapautumaan mahdollisista peloista, häpeästä ja itsesyytöksistä.
Muistisairaudet altistavat sekavuustilan syntymiselle. Mikäli sairastuneella ei ole tiedossa olevaa muistisairautta, ohjataan sairastunut muistitutkimuksiin 3–6 kuukauden kuluttua oireiden väistyttyä. Mikäli sairastunut on ajanut autoa ennen sairastumistaan, asetetaan hänelle väliaikainen ajokielto siihen saakka, että hänen ajokykynsä arvioidaan uudelleen. Akuutti sekavuustila on ahdistava kokemus myös läheisille ja myös läheisille tulee tarjota mahdollisuus keskustella hoitavan tahon kanssa oireiden väistyttyä. Tietoa sekavuustilasta tulee tarjota myös kirjallisesti, sillä sekavuustila aiheuttaa usein huolta ja epätietoisuutta toipumisesta ja tulevaisuudesta. Tieto auttaa ymmärtämään oireita ja tunnistamaan ne varhain.
Parhaan kokemuksen tarjoamiseksi käytämme teknologioita, kuten evästeitä, tallentaaksemme ja/tai käyttääksemme laitetietoja. Näiden tekniikoiden hyväksyminen antaa meille mahdollisuuden käsitellä tietoja, kuten selauskäyttäytymistä tai yksilöllisiä tunnuksia tällä sivustolla. Suostumuksen jättäminen tai peruuttaminen voi vaikuttaa haitallisesti tiettyihin ominaisuuksiin ja toimintoihin.
Toiminnalliset
Aina aktiivinen
Tekninen tallennus tai pääsy on ehdottoman välttämätön oikeutettua tarkoitusta varten, joka mahdollistaa tietyn tilaajan tai käyttäjän nimenomaisesti pyytämän palvelun käytön, tai yksinomaan viestinnän välittämiseksi sähköisen viestintäverkon kautta.
Asetukset
Tekninen tallennus tai pääsy on tarpeen laillisessa tarkoituksessa sellaisten asetusten tallentamiseen, joita tilaaja tai käyttäjä ei ole pyytänyt.
Tilastot
Tekninen tallennus tai pääsy, jota käytetään yksinomaan tilastollisiin tarkoituksiin.Tekninen tallennus tai pääsy, jota käytetään yksinomaan anonyymeihin tilastollisiin tarkoituksiin. Ilman haastetta, Internet-palveluntarjoajasi vapaaehtoista suostumusta tai kolmannen osapuolen lisätietueita pelkästään tähän tarkoitukseen tallennettuja tai haettuja tietoja ei yleensä voida käyttää tunnistamaan sinua.
Markkinointi
Teknistä tallennustilaa tai pääsyä tarvitaan käyttäjäprofiilien luomiseen mainosten lähettämistä varten tai käyttäjän seuraamiseksi verkkosivustolla tai useilla verkkosivustoilla vastaavia markkinointitarkoituksia varten.
