Osteoporoosiasiakkaan hoito- ja palveluketju

Osteo­poroosin hoidon tavoit­teena on luun­mur­tu­mien, eri­tyis­es­ti nika­ma- ja lonkka­mur­tu­mien, esto.

• Osteo­poroosin lääke­hoito voi olla vaikut­tavaa vain, jos suh­teel­lisen lyhyel­lä (muu­tamien vuosien) hoidol­la pystytään estämään luun­mur­tu­mia.
  • Lääke­hoito on siten kohdis­tet­ta­va suuren riskin poti­laisi­in ja iäkkäisi­in, jot­ka saa­vat luun­mur­tu­mia monin ver­roin use­am­min kuin nuoret.

• Mur­tumapoti­laan hoi­dos­sa pyritään myös kivun lievi­tyk­seen ja varhaiseen mobil­isaa­tioon.

• Osteo­poroosin lääk­keet­tömät perushoidon keinot on huomioita­va myös varsi­naisen luulääk­i­tyk­sen ohes­sa. (riit­tävä ja monipuo­li­nen rav­it­se­mus, eri­tyis­es­ti kal­si­u­min ja D‑vitamiinin riit­tävä saan­ti, liikun­ta ja tupakoin­nin vält­tämi­nen).

• Mur­tu­man tai esimerkik­si lonkkapro­teesileikkauk­sen yhtey­dessä lääk­i­tys­tä ei ole syytä keskeyt­tää ja uusi hoito voidaan aloit­taa heti mur­tu­man jäl­keen.

• Lääke­hoidon kesto on yksilölli­nen ja se määräy­tyy kunkin mur­tu­mariskin perus­teel­la. Yleen­sä lääke­hoitoa on syytä jatkaa ainakin 3 — 5 vuot­ta, minkä jäl­keen tehdään uusi arvio.

Osteo­poroosi lääke­hoidon aiheet on kuvat­tu Käypä hoito ‑suosi­tuk­sen kaavios­sa

Lääke­hoidon vai­h­toe­hdot on kuvat­tu taulukos­sa (Käypä hoito). 

• Ensil­in­jan lääke on per­oraa­li­nen bis­fos­fon­aat­ti
  • vas­ta-aiheet: ruoka­tor­ven sairaudet ja toim­intahäir­iöt, vuode­poti­las, hoita­m­a­ton hypokalsemia, vaikea munuais­ten vajaa­toim­inta (GFR <30–35)
  • muista leuan osteonekroosin ja reisilu­un atyyp­pisen mur­tu­man ris­ki
  • Jos per­oraal­isil­la bis­fos­fon­aateil­la ilmaan­tuu hait­tavaiku­tuk­sia, kan­nat­taa harki­ta lääk­i­tys­muodon vai­h­toa
  • Lab­o­ra­to­rio seu­ran­ta:
    • Jos Ca-ion, krea nor­maalit, ei ruti­iniseu­ran­to­ja
    • D‑25 pitoisu­us 2v kohdal­la (sit­ten jos hyväl­lä tasol­la, ei ruti­iniseu­ran­taa)
    • Jos GFR <50, krea kon­trol­li 1v ja jos alen­e­mista, seu­ran­ta yksilöl­lis­es­ti

• Tsole­dron­aat­tia (iv) voidaan harki­ta
  • jos muut hoidot eivät sovi tai jos oraalisen lääk­keen imey­tymi­nen on epä­var­maa ruoan­su­la­tuskana­van sairau­den vuok­si tai joiden hoit­o­myön­tyvyys mihin tahansa oraaliseen hoitoon on huono
  • Annos­tus on 5 mg iv ker­ran vuodessa — voidaan antaa ter­veyskeskuk­ses­sa (nesteytet­tävä hyvin ennen lääk­keen antoa)
  • vas­ta-aineet: vaikea munuais­ten vajaa­toim­inta (GFR < 30), hoita­m­a­ton hypokalsemia
  • Lab­o­ra­to­rio seu­ran­ta:
    • Ca-ion 1–2vk 1. infu­u­sion jäl­keen. Jos ei merkit­tävää laskua, ei tarvi seu­ra­ta
    • Jatkos­sa ennen infu­u­sio­ta Ca-ion, Krea
    • D‑25 pitoisu­us 2v kohdal­la (sit­ten jos hyväl­lä tasol­la, ei ruti­iniseu­ran­taa)

• Deno­sum­abi
  • Ensil­in­jan lääk­keenä, jos on munuais­ten vajaa­toim­intaa,  ruoka­tor­ven sairaut­ta, hoit­o­myön­tyvyy­den ongel­maa
  • muista leuan osteonekroosin ja reisilu­un atyyp­pisen mur­tu­man ris­ki
  • vas­ta-aihe: hoita­m­a­ton hypokalsemia. Tark­ista kal­si­um ennen pis­tos­ta.
  • lääk­keen lopet­tamisen yhtey­dessä huomioita­va nopea luun mene­tys, ks. lääke­hoidon kesto
  • Lab­o­ra­to­rio seu­ran­ta:
    • Jos Krea nor­maali, 1.–2. pis­tos­ta edeltäen Ca-ion. Jos on tois­te­tusti nor­maali, ei ruti­iniseu­ran­taa
    • Jos on hypokalsemia tai Ca-ion las­kee pis­tok­sen jäl­keen, sit­ten Ca-ion seu­ran­ta ennen pis­tok­sia jatkos­sa.
    • Jos GFR <50, Ca-ion aina ennen pis­tos­ta. 1–2vk pis­tok­ses­ta Ca-ion kon­trol­li pis­tok­sen jäl­keen. Jos 1–2 pis­tok­sen jäl­keen Ca-ion ei laske, sit­ten ei tarvi ruti­in­isti seu­ran­to­ja.
    • D‑25 pitoisu­us 2v kohdal­la (sit­ten jos hyväl­lä tasol­la, ei ruti­iniseu­ran­taa)

• Teri­para­ti­di
  • Toisen lin­jan lääke vaike­as­sa osteo­poroosis­sa
  • Glukoko­r­tikoidi­hoitoon liit­tyvän osteo­poroosin hoi­dos­sa
  • Aloite­taan erikois­sairaan­hoi­dos­sa tai geri­atri­jo­htoises­sa yksikössä
  • Rajoite­tusti perusko­r­vat­ta­va B‑lausunnolla
  • Teri­para­tidin seu­ran­ta on ESH:ssa. Lab­o­ra­to­riokokei­den seu­ran­ta ohjeis­te­taan yksilöl­lis­es­ti
• Romosot­sum­abi
  • Toisen lin­jan lääke vaike­as­sa osteo­poroosis­sa
  • Annos­telu 210mg 1kk välein, 12kk ajan
  • 1 vuo­den hoidon jäl­keen jatke­taan antire­sorp­ti­ivisel­la (ensisi­jais­es­ti bis­fos­fon­aat­ti)
  • Aloite­taan erikois­sairaan­hoi­dos­sa tai geri­atri­jo­htoises­sa yksikössä
  • Rajoite­tusti perusko­r­vat­ta­va B‑lausunnolla

• Ham­paiden ja suun ter­vey­den­ti­la on syytä tark­istaa ja tarvit­taes­sa hoitaa ham­pais­to ennen lääk­i­tyk­sen aloit­tamista.
  • Bis­fos­fon­aat­tien ja deno­sum­abin käyt­töön liit­tyy lisään­tynyt osteonekroosin eli leukalu­un kuo­lion ris­ki. Leuan osteonekroosille altistavia taus­tatek­i­jöitä ovat tupakoin­ti, immuno­sup­pres­si­ivi­nen lääk­i­tys tai immuno­sup­pres­si­ivi­nen sairaus. Paikallisia riskitek­i­jöitä suus­sa ovat invasi­iviset toimen­piteet, kuten ham­paan pois­tot, han­kaa­vat pro­teesit tai infek­tiot.
  • Osteonekroosi­in ris­ki kas­vaa, kun poti­las on käyt­tänyt osteo­poroosilääk­i­tys­tä yli neljä vuot­ta. Ham­pais­to on syytä hoitaa ja infek­tio­fokuk­set saneer­a­ta ennen osteo­poroosilääk­i­tyk­sen aloit­tamista. Poti­lai­ta tulee infor­moi­da osteonekroosin riski­in vaikut­tavista tek­i­jöistä ja ohja­ta sään­nöl­liseen suun ter­vey­den­hoitoon. Osteo­poroosipoti­lail­la suun hoito voidaan toteut­taa peruster­vey­den­huol­lon puolel­la.

• Iäkkäil­lä henkilöil­lä on syytä harki­ta tarkkaan, kan­nat­taako lääk­i­tys­tä ylipään­sä aloit­taa. Relati­ivisia vas­ta-aihei­ta heil­lä ovat huono kog­ni­tio, mon­i­sairas­tavu­us sekä monilääk­i­tys.
• Luulääk­keet teri­para­tidia luku­un otta­mat­ta voidaan aloit­taa peruster­vey­den­huol­los­sa.
• Estro­geeni­hoidon indikaa­tio on pelkästään vai­hde­vu­o­sioirei­den hoito, jol­loin luu­ta hoita­va vaiku­tus tulee sivu­tuot­teena. Täl­löin hoidon seu­ran­nas­sa on tarpeen 2 vuo­den välein gynekologi­nen ja rin­to­jen tutkimi­nen.
• Samoin testos­teroni­hoidon indikaa­tio on hypog­o­nadis­mi, eikä pelkästään osteo­poroosin hoito.

• Iäkkäi­den osteo­poroosin hoito
• GIO (glukoko­r­tikoidi­hoitoon liit­tyvä osteo­poroosi)
  • Kor­ti­soni­hoitoon liit­tyvän osteo­poroosin ja mur­tu­mariskin arvio.
    • Lääke­hoidon aloituk­ses­sa huomioidaan poti­laan ikä, kor­ti­soni annos ja hoidon kesto, sekä mur­tu­maris­ki.
  • Sys­teemiseen glukoko­r­tikoidi­hoitoon liit­tyvät merkit­tävä luun­ti­hey­den pienen­e­m­i­nen ja mur­tu­mariskin suuren­e­m­i­nen, ja ne ovat nopeim­mil­laan ensim­mäis­ten 3–6 hoitokuukausien aikana.
  • Epi­demi­ol­o­gis­ten tutkimusten mukaan luu mur­tuu glukoko­r­tikoidi­hoidon aikana suurem­mal­la luun­ti­hey­del­lä kuin ilman glukoko­r­tikoide­ja.
  • Mur­tu­maris­ki tulee huomioi­da aina, jos poti­laalle aloite­taan glukoko­r­tikoidi­hoito (pred­nisoloni > 2,5 mg päivässä) vähin­tään 3 kuukaudek­si.
  • FRAX-mur­tu­mariski­laskuria voidaan käyt­tää mur­tu­mariskin arvioimises­sa GIO:n yhtey­dessä vähin­tään 40-vuo­ti­ail­la poti­lail­la.
  • Luu­ta suo­jaa­va hoito tulee aloit­taa suuren mur­tu­mariskin poti­lail­la samal­la, kun glukoko­r­tikoidi­hoito aloite­taan. Hoidon lopet­tamista hark­i­taan, kun glukoko­r­tikoidi­hoito lop­puu.
  • Iso kor­ti­so­ni­an­nos ja pitkä hoito — zole­droni­hap­po?

Lääke­hoidon kesto on yksilölli­nen, ja se määräy­tyy poti­laan mur­tu­mariskin perus­teel­la. Yleen­sä lääke­hoidon kesto on ainakin 3 vuot­ta, minkä jäl­keen tehdään uusi arvio.  Hoidon tehoa voi arvioi­da n. 3 vuo­den välein luun­ti­heysmit­tauk­sel­la ja FRAX-riskiarvi­o­l­la.

Mur­tu­maris­ki on yleen­sä merkit­tävä, jos on sairas­tanut lonk­ka- tai nika­ma­mur­tu­man, saa uus­in­ta­mur­tu­man ensim­mäisen osteo­poroosilääkeku­urin (3–5v) aikana, on iäkäs (yli 75v) tai käyt­tää glukoko­r­tikoidilääk­i­tys­tä tai luun­ti­heys on edelleen osteo­po­root­tiel­la tasol­la. Mur­tu­mariskiä voidaan arvioi­da FRAX-riski­laskuril­la myös lääke­hoidon aikana.

• Bis­fos­fon­aateil­la tur­valli­nen hoitoai­ka on 3–5 vuot­ta, jon­ka jäl­keen voidaan pitää 1–2 vuo­den lääke­tauko (bis­fos­fon­aatit ker­tyvät luus­toon ja vapau­tu­vat sieltä vielä lääk­i­tyk­sen lop­ut­tua).  Tarvit­taes­sa luun­ti­heys kon­trol­loidaan 2 vuo­den lääke­tauon jäl­keen. Zole­dron­aat­ti-hoi­dos­sa jatko­hoidon arvio tehdään yleen­sä 3 infu­u­sion jäl­keen, 1 vuosi viimeis­es­tä infu­u­sio­ta.
  • Jos mur­tu­maris­ki on suuri ensim­mäisen hoito­jak­son jäl­keen, hark­itse lääk­i­tyk­sen jatkamista tai tehostamista.
  • Eri­ty­istapauk­sis­sa bis­fos­fon­aat­ti­hoitoa voidaan jatkaa 10 vuot­ta (nika­ma­mur­tu­man esto).

• Teri­para­tidi­hoidon pitu­us on 24 kuukaut­ta.
• Deno­sum­abi­hoidol­la ei ole hoidon kestoon käyt­töra­joi­tus­ta. Lopetuk­ses­sa tulee huomioi­da vaiku­tuk­sen päät­tymiseen liit­tyvä nopea luun­mene­tys.  Jos poti­las on saanut enem­män kuin yhden annok­sen deno­sum­abia ja etenkin jos his­to­ri­as­sa on nika­ma­mur­tu­ma, hoitoa on syytä jatkaa vuo­den per­oraalisel­la bis­fos­fon­aatil­la tai iv tsole­droni­hap­po ker­tain­fu­u­si­ol­la.