Muistipotilaan hoito- ja palveluketju

Aivo­jen kuvan­t­a­mi­nen tehdään keskus­sairaalas­sa erikois­sairaan­hoidon röntgenosas­tol­la. Lääkäri arvioi tehdäänkö sin­ulle pään tietokoneku­vaus (CT-kuvaus) vai mag­neet­tiku­vaus (MRI).  Kuvan­tamisen tulok­set sin­ulle ker­too lääkäri muis­tipo­lik­linikan vas­taan­otol­la.

Jos asut kaukana Joen­su­us­ta, aivo­jen kuvan­t­a­mi­nen ja ensikäyn­ti geri­atrin vas­taan­otol­la voidaan tarvit­taes­sa jär­jestää samalle päivälle.

Alle 75-vuo­ti­aat poti­laat ohjataan muis­ti­hoita­jan perus­selvi­tys­ten jäl­keen arvioon ter­veyskeskus­lääkärin vas­taan­otolle. Lääkäri tekee tarvit­taes­sa lähet­teen neu­rolo­gian polik­linikalle.

Yli 75-vuo­ti­aat poti­laat tutk­i­taan Siun soten geri­atrisen keskuk­sen muis­tipo­lik­linikalla. Geri­atrille voidaan harkin­nan­varais­es­ti ohja­ta myös 70–75-vuotiaita monion­gel­maisia poti­lai­ta tai joil­la muis­ti­sairaus vaikut­taa lähtöko­htais­es­ti vaikeam­mal­ta.

Muiden erikoisa­lo­jen poti­laista tehdään kon­sul­taa­tiopy­yn­tö neu­rolo­gian polik­linikalle tai geri­atrisen keskuk­sen muis­tipo­lik­linikalle hoidon­por­ras­tuk­sen mukaan.

Kir­jaami­nen GER- tai NEU-lehdelle erikoisalan mukaan. Tarvit­taes­sa tehdään lisä­tutkimuk­sia esim. neu­rop­sykologi­nen tutkimus, likvor-tutkimus tai lisäku­van­t­a­mi­nen.

Muis­ti­hoita­jan vas­taan­otol­la tarken­netaan muis­ti­häir­iöön liit­tyviä tek­i­jöitä, tehdään taval­lisim­mat muis­ti­sairauk­sien seu­lon­tat­estit mm. MMSE, CERAD, GDS-15/BDI. Lisäk­si selvitetään yleistä ter­vey­den­ti­laa, mitataan mm. paino, pitu­us, veren­paine tai ortostaat­ti­nen veren­paine. Vas­taan­otol­la kar­toite­taan toim­intakykyä ja oma­toimisu­ut­ta (esim. PADL ja IADL, voidaan käyt­tää myös Barthe­lin indek­siä tai ADCS-ADL haas­tat­telua), haas­tatel­laan poti­las­ta ja omaista (muis­tiky­se­ly ja läheisky­se­ly). Muis­ti­hoita­ja kir­jaa käyn­nin HOI-PTH – lomak­keelle.

Alle 60-vuo­ti­aiden tulee ottaa ensisi­jais­es­ti yhteyt­tä työter­veyshuoltoon tai oman alueen ter­veyskeskus­lääkäri­in, jos­sa alku­vai­heen ero­tus­di­ag­nos­tiset selvit­te­lyt tapah­tu­vat tarvit­taes­sa neu­rolo­gia kon­sul­toiden. Muis­ti­hoita­jal­la ei ole käytössä vali­doitu­ja seu­lon­tat­este­jä alle 60-vuo­ti­aille.

Muis­ti­sairauk­sien diag­nos­tises­sa selvit­telyssä on tavoit­teena

• löytää paran­net­tavis­sa ole­via syitä esim. spe­si­fistä hoitoa edel­lyt­tävät tilat kuten masen­nus tai päi­hdeon­gel­mat (tarkem­mat muis­ti­tutkimuk­set edel­lyt­tävät 3 kk päi­h­teetön­tä aikaa).
• löytää toim­intakykyä ja kog­ni­tio­ta tois­si­jais­es­ti heiken­täviä tek­i­jöitä sekä
• tun­nistaa tyyp­il­liset, taval­lisim­mat muis­ti­sairaudet ja erikoisosaamista vaa­ti­vat tilanteet

Muis­tioireen lisäk­si peruster­vey­den­huol­los­sa selvitetään yleinen ter­vey­den­ti­la, mieliala, sairaushis­to­ria, lääk­i­tys (eri­tyis­es­ti PKV-lääk­keet) ja tehdään kli­ini­nen tutkimus (sisältää sup­pean neu­rol­o­gisen tutkimuk­sen) sekä ohjel­moidaan muis­ti­lab­o­ra­to­rioko­keet. Kir­jauk­set poti­lasasi­akir­joi­hin tehdään YLE-lehdelle. Työter­veyshuol­lois­sa on omat toim­inta­mallinsa.

Tutkimu­so­hje:

Aivo­jen kuvan­t­a­mi­nen tehdään Siun soten kuvan­tamis­palveluis­sa erikois­sairaan­hoidon röntgenosas­tol­la. Lääkäri arvioi tehdäänkö pään tietokoneku­vaus (CT-kuvaus) vai mag­neet­tiku­vaus (MRI).  Kuvan­tamisen tulok­set poti­laalle ker­too lääkäri vas­taan­otol­la.

Jos poti­las asuu kaukana Joen­su­us­ta, aivo­jen kuvan­t­a­mi­nen ja ensikäyn­ti geri­atrin vas­taan­otol­la voidaan tarvit­taes­sa jär­jestää samalle päivälle.

Geri­atrisen keskuk­sen tai neu­rolo­gian polik­linikalla selvitetään diag­noosi ja arvioidaan toim­intakyky­lu­ok­ka (ADL, IADL, Barthel, CDR tai GDS-FAST). Vas­taan­otol­la ote­taan tarvit­taes­sa kan­taa ajoter­vey­teen ja aselu­paan sekä oikeustoimikelpoisu­u­teen ja etuuk­si­in.

Eri­tyis­es­ti iäkkäi­den ja mon­i­sairaiden kohdal­la tulee suun­nitel­la hoidon­lin­jauk­sia ja ‑rajauk­sia poti­laan hoito­tah­don mukaises­ti. Tarvit­taes­sa apuna voi käyt­tää CFS-luok­i­tus­ta.

Toim­intakyvyn arvioin­ti:

CFS- luok­i­tus (Van­huk­sen toim­intakyvyn arvioin­ti aku­ut­ti­sairaan­hoi­dos­sa (duodecimlehti.fi))

IADL (Toimia-tietokan­ta, terveysportti.fi)
Barthel (terveysportti.fi)
CDR (kaypahoito.fi)
GDS-FAST (kaypahoito.fi)

Lomak­keet:

Sin­ulle varataan aika geri­atrisen keskuk­sen muis­tipo­lik­linikalle tai neu­rolo­gian polik­linikalle lääkärin vas­taan­otolle. Ennen sitä on tarvit­taes­sa vielä muis­ti­hoita­jan vas­taan­ot­to.  Käyn­nil­lä lääkäri aset­taa sin­ulle diag­noosin ja määrää tarpei­desi mukaisen lääk­i­tyk­sen. Sin­ulle tehdään myös kuntou­tus- ja palvelusu­un­nitel­ma, joka tarvit­taes­sa kat­taa ter­veys- ja hoito­su­un­nitel­man.

Muis­ti­sairauteen sairas­tuneille jär­jestetään sopeu­tu­mis­val­men­nus­ta mm. ensi­ti­etopäivät ja oma­hoito­val­men­nus-kurssit yhteistyössä Pohjois-Kar­jalan Muisti ry:n kanssa. Lisäk­si Kela jär­jestää sopeu­tu­mis­val­men­nus- ja kuntou­tuskursse­ja.

Diag­noosin aset­tamisen jäl­keen aloite­taan oireen­mukainen kohden­net­tu lääk­i­tys ja laa­di­taan yksilölli­nen hoito- ja kuntou­tus­su­un­nitel­ma. Suun­nitel­ma sisältää tarvit­taes­sa kan­nan­oton eri­tyiskysymyk­si­in, kuten ajoter­veys, edunvalvonta/oikeustoimikelpoisuus, aselu­pa, hoito­tah­to ja etu­udet. Siinä ote­taan kan­taa myös oheis­sairauk­sien hoitoon.

Kaikille ikäryh­mille jär­jestetään sopeu­tu­mis­val­men­nus­ta mm. ensi­ti­etopäivät ja oma­hoito­val­men­nus-kurssit yhteistyössä Pohjois-Kar­jalan Muisti ry:n kanssa. Lisäk­si Kela jär­jestää sopeu­tu­mis­val­men­nus- ja kuntou­tuskursse­ja.

Ohjeet ja lomak­keet:

Ter­veys- ja hoito­su­un­nitel­man kir­jaami­nen (näkyy vain siun­sote­laisille)

Hoitosi aloite­taan neu­rolo­gian polik­linikalla. Seu­ran­ta toteutetaan alku­un neu­rolo­gian polik­linikalla. Tämän jäl­keen seu­ran­ta siir­retään neu­rolo­gin arvion perus­teel­la geri­atrisen osaamiskeskuk­sen muis­tipo­lik­linikalle.

Muis­ti­a­siois­sa yhteyshenkilösi on oman alueesi muis­ti­hoita­ja, johon voit olla tarvit­taes­sa yhtey­dessä.

Muis­ti­hoita­ja soit­taa sin­ulle 3 — 4 viikon kulut­tua muis­ti­sairau­den lääke­hoidon aloituk­ses­ta. 6 kk jäl­keen lääke­hoidon aloit­tamis­es­ta saat kut­sun muis­ti­hoita­jan vas­taan­otolle. Puolen vuo­den kulut­tua on ensim­mäi­nen seu­ran­takäyn­ti etäkon­tak­ti­na muis­ti­hoita­jal­la, jon­ka jäl­keen seu­raa­va käynti/tapaaminen on vuo­den kulut­tua (ensim­mäis­es­tä käyn­nistä). Yksilölli­nen tarve määrit­tää seu­ran­tavälin.

Muis­ti­a­siois­sa yhteyshenkilösi on oman alueesi muis­ti­hoita­ja, johon voit olla tarvit­taes­sa yhtey­dessä.

Läh­es kaikil­la muis­ti­sairaut­ta sairas­tavil­la on jos­sakin muis­ti­sairau­den vai­heessa oire­i­ta, joka ilmenevät käyt­täy­tymisen muu­toksi­na. Jos muis­ti­sairauteesi liit­tyy käyt­täy­tymisen muu­tok­sia, on hyvä selvit­tää, onko oirei­den taustal­la jokin muukin syy. Käyt­täy­tymisen muu­tok­set voivat liit­tyä fyy­siseen sairauteen, kipu­un tai muuhun vaivaan. On hyvä huomioi­da myös ympäristöstäsi johtu­vat syyt (melu, rauhat­to­muus, kylmyys, kuumuus). Myös vuorovaiku­tuk­sen vaikeudet voivat aiheut­taa haastet­ta arjes­sa.

Läheisen on hyvä huomioi­da oma kohtaamisen tapa. Muis­ti­sairaut­ta sairas­ta­va tulee koh­da­ta aikuise­na, arvostavasti ja rauhal­lis­es­ti. Muis­ti­sairaus voi tuo­da mukanaan puheen tuot­tamisen tai ymmärtämisen vaikeut­ta. Tämän takia voi syn­tyä väärinymmär­ryk­siä, jot­ka tule­vat esi­in käyt­täy­tymisen muu­toksi­na. Läheisenä voit pere­htyä tarkem­min kohtaamisen keinoi­hin esimerkik­si alla ole­vista linkeistä.

Käytö­soirei­den hoito on ensisi­jais­es­ti lääk­keetön­tä ja vas­ta tois­si­jais­es­ti lääk­keel­listä. Jos lääk­keet­tömät keinot yhdis­tet­tynä lääke­hoitoon eivät auta, voidaan tilan­net­ta tarvit­taes­sa arvioi­da geri­atrisel­la arvioin­ti- ja kuntou­tus­jak­sol­la ja muis­tipo­lik­linikalla.

Muis­ti­sairau­den edetessä on hyvä keskustel­la avoimesti hoita­van tahon kanssa siitä, mis­sä vai­heessa muis­ti­sairaute­si on. Etenevät muis­ti­sairaudet ovat kul­ul­taan yksilöl­lisiä ja hoita­van tahon kanssa tehdään tarvit­taes­sa hoitolin­jauk­set pal­li­ati­ivis­es­ta hoi­dos­ta ja saat­to­hoi­dos­ta. Muis­ti­sairau­den lop­pu­vai­heen hoito toteu­tuu useim­miten pitkäaikaishoi­dos­sa, mut­ta myös poti­laan kotona tai ter­veysase­man vuodeosas­toil­la.

Elämän lop­pu­vai­heen hyvän hoidon tavoit­teena on antaa sin­ulle sairau­den oire­i­ta lievit­tävää ja elämän­laat­ua vaali­vaa hoitoa siitä huoli­mat­ta, että sairaut­tasi ei voi­da paran­taa tai sen eten­e­mistä ei voi­da enää jar­rut­taa lääketi­eteel­lisin keinoin.

Lomake (tulostet­ta­va):

Läh­es kaikil­la muis­ti­sairaut­ta sairas­tavil­la on jos­sakin muis­ti­sairau­den vai­heessa oire­i­ta, jot­ka ilmenevät käyt­täy­tymisen muu­tok­se­na. Käytö­soirei­den hoito­vas­tuu on pääsään­töis­es­ti hoitavas­sa yksikössä. Tarvit­taes­sa voi kon­sul­toi­da geri­a­tria, neu­rolo­gia tai vaikeis­sa käytö­soireis­sa van­husp­syki­a­tria.

Hoito on ensisi­jais­es­ti lääk­keetön­tä. Tarvit­taes­sa arvioin­tia voidaan toteut­taa Siilaisen sairaalas­sa geri­atrisel­la arvioin­ti- ja kuntou­tu­sosas­tol­la tai van­husp­syki­a­tri­an osas­tol­la. Jois­sakin tapauk­sis­sa myös ter­veyskeskusten vuodeosas­toil­la. 

Käytö­soirei­den arvioin­nis­sa tulee ensisi­jais­es­ti kiin­nit­tää huomio­ta niiden ilmaan­tu­misen mah­dol­lisi­in syi­hin. Käytö­soire­i­ta tulee arvioi­da sys­temaat­tis­es­ti apu­vä­lineitä (esim. CMAI tai FBI-Mod) käyt­täen.

Muis­ti­sairau­den lop­pu­vai­heen hoito toteu­tuu useim­miten pitkäaikaishoi­dos­sa. Siun soten alueel­la pitkäaikaishoitoa tar­joa­vat perushoiva­palvelu­ja (ympärivuorokau­ti­nen asum­i­nen) tuot­ta­vat sekä omat että ostopalveluyk­siköt. Ympärivuorokautisen asumisen asukkaista suurin osa on muis­ti­sairai­ta, joiden hyvästä elämän lop­pu­vai­heen hoi­dos­ta tulee huole­htia. 

Etenevät muis­ti­sairaudet johta­vat pitkän sairas­tamisen jäl­keen lop­ul­ta kuole­maan. Hoito­vas­tuu elämän lop­pu­vai­heen hoi­dos­ta on ensisi­jais­es­ti peruster­vey­den­huol­lon lääkäreil­lä, jot­ka vas­taa­vat alueen­sa perushoiva­palvelu­iden asukkaiden lääketi­eteel­lis­es­tä hoi­dos­ta. Geri­atrisen keskuk­sen ja/tai pal­li­ati­ivisen keskuk­sen asiantun­ti­joi­ta voi kon­sul­toi­da.

Ennen asukkaan ympärivuorokautiseen asumiseen siir­tymistä on ajois­sa selvitet­tävä hoito­tah­to sekä laa­dit­ta­va ter­veys- ja hoito­su­un­nitel­ma.  Suun­nitel­maa on tark­istet­ta­va sairau­den edetessä.

Lomake (tulostet­ta­va):