Tyypin 2 diabetes asiakkaan hoito- ja palveluketju

Aikuistyypin dia­betek­sen riskiä lisäävät eri­tyis­es­ti yli­paino, lähisuku­laisen sairastet­tu dia­betes, ras­va­mak­sa, uniap­nea, PCOS, skit­sofre­nia, sairastet­tu raskaus­di­a­betes, tiedos­sa ole­va val­ti­mo­tau­ti sekä muut metabolisen oirey­htymän sairaudet (veren­paine­tau­ti, dys­lipi­demia). Tyyp­il­lisiä dia­betek­sen oire­i­ta ovat lisään­tynyt virt­saamisen tarve, jano, väsymys ja taha­ton lai­h­tu­mi­nen. Aikuistyypin dia­betes on syytä pitää mielessä myös use­am­man sairau­den kohdal­la, joi­hin dia­betes läheis­es­ti liit­tyy. Näitä ovat muun muas­sa pareste­si­at, kuten ran­nekanavaoirey­htymä, ruusu, tois­tu­vat virt­satiein­fek­tiot, krooniset haa­vat, munuais­ten vajaa­toim­inta, rasitus­mur­tu­mat sekä erek­tio­häir­iö. Skit­sofre­ni­aan liit­tyy lisään­tynyt dia­bestes­ris­ki. Psyyken lääkkeistä klot­sapi­i­ni, olantsapi­i­ni sekä muista antip­sykooteista (risperi­doni, arip­iprat­soli yms uudem­mat antip­sykootit) lisäävät dia­betes­riskiä.

Dia­betek­sen riskin arvioimisek­si tehdään Dia­betes­riskitesti. Tulos kir­jataan medi­a­tri­in DM-riskip­is­teet ‑otsikol­la.

Jos riskip­is­teet >11p, tehdään sok­eri­r­a­situskoe. Jos aiem­min mitat­tu paas­tosok­eri on 7 mmol/l tai yli tai HBA1C on 48 mmol/mol tai yli, ei sok­eri­r­a­situskoet­ta kuitenkaan tarvitse tehdä.

• Sok­eri­r­a­situs tulee tehdä kol­men vuo­den välein henkilöille, joil­la
  • Dia­betes­riskitesti >15p (5 vuo­den välein, jos riskip­is­teet >11p)
  • Vähin­tään 2 riskitek­i­jää
  • BMI >35

• Jatkos­sa kon­trol­loidaan vuosit­tain paas­tosok­eri ja HBA1C, jos on ollut
  • Raskaus­di­a­betes
  • fP-gluk 6.1–6.9
  • 2h-rasitusar­vo 7.8–11.0

• Poti­laat, joil­la dia­betek­seen liit­tyvät oireet (jano, suuren­tuneet virt­samäärät, selit­tämätön lai­h­tu­mi­nen), diag­noosi voi perus­tua yhteen sat­un­naiseen plas­man yli 11 mmol/l:n glukoosip­i­toisu­u­teen. 
• Oireet­tomil­la diag­noosi perus­tuu joko suuren­tuneeseen paas­toar­voon (vähin­tään 7 mmol/l) tai kah­den tun­nin arvoon glukoosir­a­situsko­keessa (yli 11 mmol/l) tai HbA1c mit­tauk­seen (≥ 48 mmol/mol, ≥ 6,5 %). 
• Oireet­toma­l­la edel­lytetään poikkeavaa tulosta kahdessa eri para­metris­sa. Jos muu­tos on vain yhdessä para­metris­sa, on koe tark­istet­ta­va eri päivänä. HbA1c:n osalta riit­tää yksikin poikkea­va tulos. 
• Kun tyypin 2 dia­betek­sen kri­teer­it täyt­tyvät, varataan aika mah­dol­lisim­man pian hoita­jan vas­taan­otolle alkuo­h­jaus­ta varten.

Miten val­i­taan dia­betes­lääk­i­tys

Diag­noosin jäl­keen suun­nitel­laan yhdessä poti­laan kanssa hänelle suo­tu­isin hoito huomioiden kar­dio­vasku­laari­sairauk­sien ris­ki sekä riskitek­i­jäkasauma. Ne ohjaa­vat hoidon aloi­tus­ta.

Ensisi­jaisia lääkkeitä ovat SGLT2 estäjä, GLP1 analo­gi, met­formi­i­ni, DDP4 estäjät sekä insuli­i­ni, jos tarvi­taan vielä hoidon tehos­tus­ta. Gli­tat­soni käytetään vain eri­ty­is­ti­lanteis­sa. Lääk­i­tys­tä tehoste­taan kom­bi­noimal­la tarvit­taes­sa 2. ja 3. lääke. Pitkään sairas­tanei­den lääk­i­tys­tä kan­nat­taa myös tarkastel­la ja vai­h­taa tarvit­taes­sa uusi­in suosi­tuk­sen mukaisi­in lääkkeisi­in. Lääk­i­tys val­i­taan oheisen kaavion mukaan:

Veren­sok­e­ria alen­ta­vat lääk­keet lääk­eryh­mit­täin

Riskitek­i­jät hoide­taan  kokon­ais­val­tais­es­ti:  veren­paine, lipid­it ja veren­sok­eri hoide­taan  yksilöl­liselle tavoite­ta­solle, ja tupakoin­nin lopet­tamiseen kan­nuste­taan. Siun soten riskitek­i­jöi­den hoito­tavoit­teet löy­dät alla olev­as­ta taulukos­ta.

Tode­tun dia­betek­sen munuais­taudin eten­e­mistä voidaan ehkäistä tehokkaal­la, kaikki­in riskitek­i­jöi­hin kohdis­tu­val­la kokon­ais­val­taisel­la hoidol­la. Sama hoito myös pienen­tää riskiä sairas­tua kar­dio­vasku­laar­i­ta­pah­tu­mi­in.

• Munuaista suo­jaa­va lääk­i­tys 
  • Jos tode­taan tois­te­tusti mikroal­bu­min­uria, aloite­taan suo­jalääk­keek­si ACE-estäjä/ ATR sal­paa­jalääk­i­tys. Nämä ovat myös ensisi­jaisia veren­painelääkkeitä dia­betek­sen munuais­taud­is­sa. 
  • SGLT2:n estäjät vähen­tävät albu­min­uri­aa ja hidas­ta­vat GFR:n laskua (eri­tyis­es­ti jos on kar­dio­vasku­laari sairaus tai run­saasti riskitek­i­jöitä; joten se on  syytä aloit­taa valmistey­h­teenve­don sal­limis­sa GFR-rajois­sa 
  • Munuais­ten vajaa­toimin­nas­sa sil­loin, kun albu­min­uria on alka­nut ja GFR on >25 ml/min ja käytössä on ATII salpaaja/ACE, sekä SGLT2 estäjä tai ne eivät sovi, tulee harki­ta munuais­ten vajaa­toimin­nan eten­e­misen estämisek­si finerenon­in aloi­tus­ta.
    • Kali­um olta­va alle 5,0. Ei spirono­lak­tonin kanssa.
    • Kelan kor­vauskri­teer­it: 3071 Finerenoni (kela.fi)

• EPO 
  • Ery­tropoi­eti­i­ni voidaan aloit­taa, jos Hb on tois­tu­vasti alle 100 g/l eikä ane­mi­alle ole mui­ta syitä kuin munuais­ten vajaa­toim­inta, eGFR yleen­sä alle 40 ml/min, rauta- ja vita­mi­iniar­vot kun­nos­sa (TfFe­sat yli 20%, fer­rit yli 100 ug/l, B12TC2 ja S‑fol nor­maalit). 
  • EPO:n aloit­taa (ja B‑lausunnon tekee) nefrol­o­gian tai sisä­tau­tien erikois­lääkäri. 

• Pro­tei­ini­ra­joi­tus 
  • Ravin­non pro­tei­ini­ra­joi­tus saat­taa hidas­taa munuais­ten toimin­nan eten­e­mistä ja vähen­tää tai siirtää munuais­ten toimin­nan hiipumista. Tehokkaan pro­tei­ini­ra­joituk­sen (0,6 mg/kg/vrk) toteut­ta­mi­nen on vaikea­ta ja siihen liit­tyy ilmeinen pro­tei­iniali­rav­it­se­muk­sen kehit­tymis­ris­ki. 
  • Yleis­es­ti pide­tään suo­ta­vana, että ravin­non pro­tei­in­imäärä olisi kutakuinkin nor­maali eli 0,8–1,0 g/kg/vrk. 

• Fos­faat­ti­ra­joi­tus 
  • Fos­faat­ti­ra­joi­tus ruokavalioon aloite­taan, kun fos­faat­ti­ta­so nousee yli viitealueen. 
  • Fos­faatin­si­to­jalääk­i­tys (ensisi­jais­es­ti kal­si­umkar­bonaat­ti) aloite­taan, jos ruokavalio­hoito ei riitä pitämään fos­faat­tia nor­maali­ra­jois­sa. Kal­si­um­suolo­jen (kal­si­umkar­bonaat­ti) määrä pyritään nyky­isin pitämään maltil­lise­na (yleen­sä enin­tään 1500 mg/ vrk). 
  • Kalsium‑, fos­faat­ti- ja parathor­moni­ta­so­ja seu­rat­ta­va fos­faatin­si­to­jalääk­i­tyk­sen yhtey­dessä.  

• D‑vitamiini 
  • D‑vitamiinivalmisteita (D3-vita­mi­inia) käytetään yleisen väestö­ta­son suosi­tuk­sen mukaan.
  • Akti­ivisen D‑vitamiinin (alfakalsi­dolin) aloi­tus kuu­luu erikois­sairaan­hoitoon.

• Rav­it­se­muster­apeutin kon­sul­taa­tio on aiheelli­nen niin fos­faat­ti­ra­joituk­sen, pro­tei­ini­ra­joituk­sen kuin mah­dol­lisen kali­um­ra­joituk­senkin kohdal­la. Rajoituk­sista huoli­mat­ta riit­tävästä ener­giansaan­nista ja pro­tei­inin saan­nista on huole­hdit­ta­va.

Dia­betes­ta sairas­ta­van jalat tutk­i­taan vuosit­tain joko lääkärin tai tutkimiseen koulute­tun diabeteshoitajan/sairaanhoitajan vas­taan­otol­la. Riski­jalat tutk­i­taan use­am­man ker­ran vuodessa. 

Dia­betek­sen yhtey­dessä voi ilmaan­tua vaikei­ta jalka­on­gelmia, joista yleisimpiä ovat jalko­jen pitkäaikaiset (krooniset) haavau­mat. Niiden vaara suure­nee vuosien mit­taan samal­la kun alkaa ilmaan­tua dia­betek­sen lisä­sairauk­sia, etenkin ääreish­er­mo­jen häir­iötä eli neu­ropa­ti­aa Her­mo- ja verisuoni­vau­ri­ot voivat johtaa muun muas­sa jalkaterän tun­toaistin alen­e­miseen, ihon kuiv­u­miseen, nivel­ten jäyk­istymiseen ja jalkaterän virheasen­toi­hin.  

Haavau­mia voidaan hyvin tehokkaasti ennal­taehkäistä dia­betek­sen hyväl­lä hoidol­la ja huolel­lisel­la jalko­jen oma­hoidol­la.

• Ohjaa poti­laalle jalko­jen kun­non oma­toimi­nen seu­raami­nen. 

• Kir­jaus medi­a­tri­in:
  • ADP
  • ATP
  • Monofilam.testi
  • Jalko­jen tun­to
  • Jalk.riskiluokka
  • Värinä­tun­to (lääkäri tutkii)

Dia­beet­ti­nen neu­ropa­tia voidaan jakaa per­ifeeriseen ja autonomiseen neu­ropa­ti­aan. 

1. Per­ifeerisen neu­ropa­t­ian oire­i­ta ovat jalkate­rien pis­te­ly, puu­tu­mi­nen, ääreisosas­ta alka­va kipu, lihask­ouris­tuk­set sekä tun­to­häir­iöt. Kipuais­timus voi myös puut­tua, jos tun­to on huonon­tunut. 

2. Autonomisen neu­ropa­t­ian oireet voivat olla mon­i­naisia, esim. tiheä­lyön­tisyys, ortostaat­ti­nen veren­paineen lasku, suolis­to-oireet (rip­uli, umme­tus), gas­tro­pa­reesi,  pahoin­voin­ti, erek­tio­häir­iöt, hikoiluhäir­iöt sekä hypo­glykemiatun­te­musten vähen­e­m­i­nen. 

Tutkimi­nen 

• Vuosikon­trol­lis­sa jalko­jen tutkimisel­la saadaan vinkkiä mah­dol­lis­es­ta neu­ropa­ti­as­ta (monofil­a­ment­tikoe, värinä­tun­to) 
• Epä­selvis­sä tilanteis­sa voi tehdä ENMG  

• Pois­sul­je:
  • B12-vita­mi­inin (B12-TC) ja folaatin puute
  • Hypo­tyre­oosi (TSH)
  • Munuais­ten vajaa­toim­inta
  • Alko­holin liikakäyt­tö (mak­sa-arvot, CDT)

Ehkäisy ja hoito 

• Hyvä soker­i­tas­apaino ehkäisee neu­ropa­t­ian ilmaan­tu­mista sekä hidas­taa sen eten­e­mistä 
• Tupakoin­nin lopet­ta­mi­nen 
• Alko­holin lopet­ta­mi­nen 

• Hyvä soker­i­tas­apaino 
• Orto­sta­tismin huomioimi­nen lääk­i­tyk­sessä 
• Jalko­jen sään­nöl­liset tarkas­tuk­set ja hoito (link­ki jalka­o­sioon) 
• Tarvit­taes­sa fys­ioter­apia 

Lääk­keet neu­ropaat­tisen kivun hoi­dos­sa 

• Ensisi­jais­es­ti trisyk­liset  / uudem­mat depres­si­olääk­keet (dulok­seti­i­ni, ven­lafak­si­i­ni) 
• Epilep­sialääk­keet (gabapen­ti­i­ni, pre­ga­bali­i­ni) 
• Em. Lääkkei­den yhdis­telmät 
• Vaike­as­sa kivus­sa keskush­er­mostoon vaikut­ta­vat lääk­keet (tra­madoli, oksikodoni) 

• Joskus TNS eli tran­sku­taa­ni­nen her­mostim­u­laa­tio­hoito 
• Vaike­as­sa kivus­sa tarvit­taes­sa kipupo­lik­linikan kon­sul­taa­tio 

Diag­noosi­vai­heessa kuvataan, jos HBa1c-taso ylit­tää 57 mmol/mol (7.5% tai yli) 

Jatkos­sa yksilölli­nen kuvaus­frekvenssi hoito­tas­apain­on mukaan 

HbA1c aina alle 48 mmol/mol (alle 6.5%): ei kuvaseu­ran­taa 

Hyvä hoito­tas­apaino, HbA1c 48–57 mmol/mol (6.5 — alle 7.5%): kuvaus 5 v välein 

Kohta­lainen tai huono hoito­tas­apaino, HbA1c 58 mmol/l (7.5%) tai yli: kansal­lisen suosi­tuk­sen mukaan (3 v välein tai tiheäm­min) 

Huomioidaan myös veren­paineen ja lipi­di­en hoidon onnis­tu­mi­nen. 

Mikroal­bu­min­uri­an ilmaan­tu­mi­nen -> kuvaus kansal­lisen suosi­tuk­sen mukaises­ti. 

“Drop out­it”: kut­su­taan kuvi­in 3 v välein, ellei HbA1c taso tiedos­sa (ts. ensin yritetään kut­sua lab­o­ra­to­ri­oon ja hoita­javas­taan­otolle, mut­ta ellei tule, kut­su­taan kuvi­in). 

Lääkärin muis­tilista diag­noosi­vai­heessa

• Ase­ta diag­noosi
• Tark­ista HOI-PTH-lehdeltä omaseu­ran­tatiedot (veren­paine, veren­sok­eri)
• Tulk­itse lab­o­ra­to­riokokei­den tulok­set
• Aloi­ta tarpeel­liset lääk­i­tyk­set (Dia­betes, lipi­di, veren­paine) suosi­tuk­sen mukaan
• B‑todistus lääkeko­r­vat­tavu­ud­es­ta. Lisäti­etoa lääkeko­r­vat­tavuuk­sista alla ole­vista linkeistä.
• Ase­ta yksiköl­liset hoito­tavoit­teet — käytä medi­a­tris­sa DM-hoid.tavoitteet ‑otsikkoa
  •  käytä apuna riskitek­i­jöi­den huoneen­taulua
  •  perustele poti­laalle lääkkei­den merk­i­tys ja mik­si tavoit­teisi­in pyritään
• 3kk päähän soker­i­tas­apain­on tark­istu­sai­ka (hoita­ja)
  •  tarvit­taes­sa B‑todistus GLP1 anal­o­gista tuol­loin, jos BMi yli 30

Tyypin 2 dia­betek­sen hoidono­h­jauk­sen malli on tarkoitet­tu kaikille ammat­ti­laisille, jot­ka osal­lis­tu­vat dia­betes­ta sairas­tavien hoitoon. Mallin tarkoituk­se­na on yhden­mukaistaa dia­betek­sen hoitoa ja hoidono­h­jaus­ta Siun Soten alueel­la.

Alla olev­as­ta linkistä pääset tyypin 2 dia­betek­sen hoidon ohjauk­sen malli­in (pow­er­point). Pääset ohjauk­sen sisältöi­hin klikkaa­mal­la etu­sivun kaavioku­van kuvakkei­ta. Avau­tu­vat tiedos­tot eivät vält­tämät­tä kaik­ki täytä saavutet­tavu­us direk­ti­iviä.

Mie­len­ter­vey­den tuki erikois­sairaan­hoi­dos­sa

Moni­ammatill­i­nen tii­mi ja kaik­ki työn­tek­i­jät hoita­vat dia­beetikko­ja, joten kon­sul­taa­tiopy­yn­nöt voi tehdä entiseen malli­in yleisp­syki­a­tri­alle. Tii­mi käsit­telee pyyn­nöt ja kat­soo kuka ottaa ko. poti­laan vas­taan.

Psykolo­gi hoitaa nor­maal­isti kon­sul­taa­tiona tai lähet­teel­lä tule­via poti­lai­ta. Erik­seen hän ei peruster­vey­den­huol­lon poti­lai­ta hoi­da, vaan poti­laal­la tulee olla kytkös hoito­suhde talon jollekin polik­linikalle tai osas­tolle.

Mie­len­ter­vey­den tuki peruster­vey­den­huol­los­sa

Jokaises­sa Siun soten alueen kun­nas­sa on mie­len­ter­veys- ja päi­hde­palvelu­ja tar­joa­va yksikkö. Yksikkö tar­joaa mie­len­ter­vey­den avo­hoidon palvelu­ja yli 18-vuo­ti­aille kun­ta­laisille. Psyki­a­tri­nen avo­hoito on asi­akkaalle mak­su­ton­ta. Psykolo­gin vas­taan­otolle mah­dol­lisu­us vain psyki­a­trisen sairaan­hoita­jan kaut­ta.

Alla ole­vista linkeistä löy­dät Siun soten mie­len­ter­veys- ja päi­hde­palvelu­jen yhteystiedot sekä tukea asi­aka­so­h­jauk­seen.

Lääkärin muis­tilista jatkoseu­ran­nan yhtey­dessä

Vuosikon­trol­lis­sa käytä Medi­a­trin DM-käyn­ti ‑otsikoi­ta (mallikir­jaus)

• aut­taa muis­ta­maan kaik­ki tark­istet­ta­va asi­at (ajoter­veys, suun ter­veys, tupakoin­ti, alko­holin käyt­tö)
• tark­ista jalat ja kir­jaa Jalk.riskiluokka ‑otsikol­la
• tark­ista silmän­po­h­jaku­vaus ja kir­jaa Silmän­po­h­jat ‑otsikol­la

Tark­ista omaseu­ran­tatiedot (veren­sok­eri, veren­paine)

• kir­jaa Veren­painelu­ok­ka ‑otsikol­la

Tulk­itse vuosikon­trol­liko­keet (DIA-VUO-PTH)

Tehos­ta akti­ivis­es­ti lääk­i­tyk­siä, jos ei ole päästy hoito­tavoit­teisi­in

• tark­ista ja kor­jaa lääke­lis­taan

Tark­ista yksilöl­liset hoito­tavoit­teet, käytä DM-hoid.tavoitteet ‑otsikkoa. Käytä apuna Riskitek­i­jöi­den huoneen­taulua.

Tyypin 2 dia­betek­sen hoidono­h­jauk­sen malli on tarkoitet­tu kaikille ammat­ti­laisille, jot­ka osal­lis­tu­vat dia­betes­ta sairas­tavien hoitoon. Mallin tarkoituk­se­na on yhden­mukaistaa dia­betek­sen hoitoa ja hoidono­h­jaus­ta Siun Soten alueel­la.

Alla olev­as­ta linkistä pääset tyypin 2 dia­betek­sen hoidon ohjauk­sen malli­in (pow­er­point). Pääset ohjauk­sen sisältöi­hin klikkaa­mal­la etu­sivun kaavioku­van kuvakkei­ta. Avau­tu­vat tiedos­tot eivät vält­tämät­tä kaik­ki täytä saavutet­tavu­us direk­ti­iviä.

Dia­beet­ti­nen verkkokalvo­sairaus on yksi yleisim­mistä dia­betek­sen liitän­näis­sairauk­sista. Se voi hoita­mat­tomana johtaa vakavaan näön heikken­e­miseen. Hyvä veren glukoosi­tas­apaino ja hyvä iän­mukainen veren­paine hidas­ta­vat dia­betek­seen liit­tyvien silmän­po­h­ja­muu­tosten eten­e­mistä. 

Dia­betes­ta sairas­ta­van silmän­po­hjien tilan­net­ta seu­rataan silmän­po­h­jaku­vausten avul­la. Dia­beet­ti­nen verkkokalvo­sairaus voi olla oiree­ton, heiken­tää näköä tai aiheut­taa puu­tok­sia näkökent­tään. 

 Seu­lon­taku­vauk­sen tarkoituk­se­na on tode­ta ensim­mäiset verkkokalvo­muu­tok­set, seu­ra­ta niiden mah­dol­lista eten­e­mistä sekä ohja­ta henkilö tarvit­taes­sa silmälääkärille hoidon tarpeen arvioon. 

Siun­soten alueel­la tyypin 2 dia­betes­ta sairas­taval­la kuvataan diag­noosi­vai­heessa silmän­po­h­jat, jos HBa1C ylit­tää 57mmol/mol (7.5%). Jatkos­sa kuvausväli on yksilölli­nen, hoito­tas­apain­on mukainen.

Silmän­po­h­jaku­vausten pää­paino on peruster­vey­den­huol­los­sa.  

 — Joen­su­un, Kon­ti­o­lah­den poti­laiden kuvaus on Siilaisel­la   

 — Muiden kun­tien poti­laat: kuvaus kiertäväl­lä kam­er­al­la poti­laan oma­l­la paikkakun­nal­la 

 — ks alla tarkem­mat ohjeet   

Silmän­po­h­jaku­vien seu­lon­ta­su­osi­tus Pohjois-Kar­jalas­sa:

• Diag­noosi­vai­heessa kuvataan, jos HBa1c-taso ylit­tää 57 mmol/mol (7.5% tai yli) 
• Jatkos­sa yksilölli­nen kuvaus­frekvenssi hoito­tas­apain­on mukaan 
• HbA1c aina alle 48 mmol/mol (alle 6.5%): ei kuvaseu­ran­taa 
• Hyvä hoito­tas­apaino, HbA1c 48–57 mmol/mol (6.5 — alle 7.5%): kuvaus 5 v välein 
• Kohta­lainen tai huono hoito­tas­apaino, HbA1c 58 mmol/l (7.5%) tai yli: kansal­lisen suosi­tuk­sen mukaan (3 v välein tai tiheäm­min) 
• Huomioidaan myös veren­paineen ja lipi­di­en hoidon onnis­tu­mi­nen. 
• Mikroal­bu­min­uri­an ilmaan­tu­mi­nen -> kuvaus kansal­lisen suosi­tuk­sen mukaises­ti. 
• “Drop out­it”: kut­su­taan kuvi­in 3 v välein, ellei HbA1c taso tiedos­sa (ts. ensin yritetään kut­sua lab­o­ra­to­ri­oon ja hoita­javas­taan­otolle, mut­ta ellei tule, kut­su­taan kuvi­in). 

Dia­betes­ta sairas­ta­van jalat tutk­i­taan vuosit­tain joko lääkärin tai tutkimiseen koulute­tun diabeteshoitajan/sairaanhoitajan vas­taan­otol­la. Riski­jalat tutk­i­taan use­am­man ker­ran vuodessa.

Dia­betek­sen yhtey­dessä voi ilmaan­tua vaikei­ta jalka­on­gelmia, joista yleisimpiä ovat jalko­jen pitkäaikaiset (krooniset) haavau­mat. Niiden vaara suure­nee vuosien mit­taan samal­la kun alkaa ilmaan­tua dia­betek­sen lisä­sairauk­sia, etenkin ääreish­er­mo­jen häir­iötä eli neu­ropa­ti­aa Her­mo- ja verisuoni­vau­ri­ot voivat johtaa muun muas­sa jalkaterän tun­toaistin alen­e­miseen, ihon kuiv­u­miseen, nivel­ten jäyk­istymiseen ja jalkaterän virheasen­toi­hin.

Haavau­mia voidaan hyvin tehokkaasti ennal­taehkäistä dia­betek­sen hyväl­lä hoidol­la ja huolel­lisel­la jalko­jen oma­hoidol­la.

Ohjaa poti­laalle jalko­jen kun­non oma­toimi­nen seu­raami­nen.

Jalko­jen oma­hoito-ohje dia­betes­ta sairas­tavalle poti­laalle.

Kir­jaus medi­a­tri­in:

• ADP                

• ATP                                            

• Monofilam.testi                    

• Jalko­jen kun­to                        

• Jalk.riskiluokka

• Värinä­tun­to (lääkäri tutkii)

Lisäti­etoa Siun soten työn­tek­i­jöille:

Siun soten työn­tek­i­jöille: Ennal­taehkäi­sevän jalko­jen­hoidon palvelusete­likäytän­töön liit­tyvien ohjei­den ker­taus­ta (sharepoint.com)

• Dia­beet­ti­nen nefropa­tia on krooni­nen munuais­tau­ti, jon­ka ilmen­tyminä tode­taan munuais­ten toimin­nan heikken­e­mistä ja albu­min­uri­aa.
• Dia­beet­tisen nefropa­t­ian riskitek­i­jöitä ovat huono dia­betek­sen hoito­tas­apaino, kohon­nut veren­paine, tupakoin­ti, dys­lipi­demia ja per­in­tötek­i­jät.
• Tyypin 2 dia­beetikol­ta tulee seu­loa vuosit­tain albu­min­uri­aa ja GRF:ää heti taudin toteamis­es­ta läh­tien.
• Vuosikokeis­sa tutk­i­taan GFR, krea sekä U‑AlbKre
  • U‑AlbKre ker­tavirt­sanäyte mieluiten aamu­virt­sas­ta
  • jos U‑AlbKre tulos on yli 3,0 mg/mml ensim­mäistä ker­taa, ote­taan näyte uudelleen 3 kuukau­den kulut­tua
  • jos tulos on tois­te­tusti yli 3,0 mg/mmol, on kyseessä lisään­tynyt albu­min­uria

• Jos tode­taan tois­te­tusti albunimuria, aloite­taan munuaisia suo­jaa­va lääk­i­tys. Lisäti­etoa: Nefropa­t­ian hoito
• Albu­min­uri­an toteamisen jäl­keen arvioidaan tiuken­netut hoito­tavoit­teet
  • Veren­paineen hoito­tavoite alle 130/80 (kotimit­tauk­sis­sa alle 125/80)
  • LDL tavoite alle 1,4

Dia­beet­ti­nen neu­ropa­tia voidaan jakaa per­ifeeriseen ja autonomiseen neu­ropa­ti­aan. 

1. Per­ifeerisen neu­ropa­t­ian oire­i­ta ovat jalkate­rien pis­te­ly, puu­tu­mi­nen, ääreisosas­ta alka­va kipu, lihask­ouris­tuk­set sekä tun­to­häir­iöt. Kipuais­timus voi myös puut­tua, jos tun­to on huonon­tunut. 

2. Autonomisen neu­ropa­t­ian oireet voivat olla mon­i­naisia, esim. tiheä­lyön­tisyys, ortostaat­ti­nen veren­paineen lasku, suolis­to-oireet (rip­uli, umme­tus), gas­tro­pa­reesi,  pahoin­voin­ti, erek­tio­häir­iöt, hikoiluhäir­iöt sekä hypo­glykemiatun­te­musten vähen­e­m­i­nen. 

Tutkimi­nen 

• Vuosikon­trol­lis­sa jalko­jen tutkimisel­la saadaan vinkkiä mah­dol­lis­es­ta neu­ropa­ti­as­ta (monofil­a­ment­tikoe, värinä­tun­to) 
• Epä­selvis­sä tilanteis­sa voi tehdä ENMG  

• Pois­sul­je:  

• B12-vita­mi­inin (B12-TC) ja folaatin puute  
• Hypo­tyre­oosi (TSH) 
• Munuais­ten vajaa­toim­inta 
• Alko­holin liikakäyt­tö (mak­sa-arvot, CDT)  

•  

Ehkäisy ja hoito 

• Hyvä soker­i­tas­apaino ehkäisee neu­ropa­t­ian ilmaan­tu­mista sekä hidas­taa sen eten­e­mistä 
• Tupakoin­nin lopet­ta­mi­nen 
• Alko­holin lopet­ta­mi­nen 

• Hyvä soker­i­tas­apaino 
• Orto­sta­tismin huomioimi­nen lääk­i­tyk­sessä 
• Jalko­jen sään­nöl­liset tarkas­tuk­set ja hoito (link­ki jalka­o­sioon) 
• Tarvit­taes­sa fys­ioter­apia 

Lääk­keet neu­ropaat­tisen kivun hoi­dos­sa 

• Ensisi­jais­es­ti trisyk­liset  / uudem­mat depres­si­olääk­keet (dulok­seti­i­ni, ven­lafak­si­i­ni) 
• Epilep­sialääk­keet (gabapen­ti­i­ni, pre­ga­bali­i­ni) 
• Em. Lääkkei­den yhdis­telmät 
• Vaike­as­sa kivus­sa keskush­er­mostoon vaikut­ta­vat lääk­keet (tra­madoli, oksikodoni) 

• Joskus TNS eli tran­sku­taa­ni­nen her­mostim­u­laa­tio­hoito 
• Vaike­as­sa kivus­sa tarvit­taes­sa kipupo­lik­linikan kon­sul­taa­tio 

Hyvässä veren­soker­i­tas­apain­os­sa dia­betes ei eri­tyis­es­ti altista suun sairauk­sille. Korkea veren­sok­eri ja veren­sok­erin vai­hte­lut altista­vat suun kuiv­u­miselle, ham­paiden reiki­in­tymiselle ja kiin­ni­tysku­dos­sairauk­sille eli ien­tule­hduk­selle ja par­o­don­ti­it­ille sekä suun limakalvo­jen sien­i­t­ule­hduk­selle. Suun kuiv­u­mista voivat aiheut­taa myös use­at eri lääk­keet.

Ham­paista ja niiden kiin­ni­tysku­dok­ses­ta lähtevät tule­hduk­set, kuten muutkin tule­hduk­set, voivat nos­taa veren­sok­e­ria. Ris­ki ham­masperäiselle yleis­tule­hduk­selle on dia­betes­ta sairas­taval­la mui­ta suurem­pi. Suun tule­hdus­sairauk­sil­la on todet­tu myös yhteyk­siä yleis­sairauk­si­in. Ham­paiden kiin­ni­tysku­dos­sairaus lisää myös val­ti­mo­sairauk­sien riskiä ja mah­dol­lis­es­ti dia­betek­sen munuais­sairau­den riskiä.

Suun ter­vey­den perus­ta on oma­hoi­dos­sa. Ham­paiden sään­nöl­lisen har­jaamisen ja ham­masvälien puhdis­tuk­sen lisäk­si suun ter­vey­teen vaikut­ta­vat mitä syömme ja juomme ja kuin­ka usein. Hyvä soker­i­tas­apaino edis­tää suun ter­veyt­tä. Tupakoin­ti ja nuus­ka vaikut­ta­vat myös haitallis­es­ti suun ter­vey­teen.

Sään­nöl­liset ham­maslääkärin tekemät suun ter­vey­den tarkas­tuk­set ovat myös osa dia­betek­sen hyvää hoitoa ja seu­ran­taa. Tarkas­tusväli määritel­lään yksilöl­lis­es­ti.

Karies

Korkea veren­soker­i­ta­so lisää ham­paiden reiki­in­tymistä

• Ien­taskus­ta tihku­van nes­teen ja syl­jen sok­erip­i­toisu­us on myös korkea

Eri­tyisen haitallista on makean juomi­nen, kun suu on kui­va, esimerkik­si yöl­lä

• Yöl­lä makean juomista väl­tet­tävä (ellei ole hypo­glykemia)

Hap­po­hyökkäyk­set

• Ham­paan kiille vau­ri­oituu hap­po­jen vaiku­tuk­ses­ta

• Kui­va suu (eli vähen­tynyt syl­jen eri­tys) altistaa

• Syynä voi olla itse dia­betes tai suun kuiv­u­miselle altista­vat lääk­keet

Suun sieni-infek­tiot

Taval­lisim­min aiheut­ta­ja Can­di­da albi­cans – nor­maal­is­tikin suus­sa

Suun sieni-infek­ti­olle altistaa:

• Suun kuiv­u­us, huono suuhy­gien­ia

• Huonos­sa tas­apain­os­sa ole­va dia­betes

• Antibiootit, kor­ti­sonilääk­i­tys

• Tupakoin­ti

• Makeat väli­palat

Oireet

• limankalvon kipu, polt­telu, vaaleat peit­teet, makuaistin häir­iöt

Hoito

• Hyvä dia­betek­sen hoito, suuhy­gien­ia, joskus sie­nilääk­i­tys

Kui­va suu

Dia­beetikol­la sylki­rauhasen rak­en­teel­lisia muu­tok­sia ja mikrov­erenkier­ron häir­iöitä

• Syl­jen soker­i­ta­so nousee

Syl­jen sok­erip­i­toisu­ut­ta nos­taa myös syl­keen sekoit­tu­va ien­taskunneste

Korkea veren­sok­eri alen­taa syl­jen eri­tys­tä

Lääk­keet voivat lisätä suun kuiv­u­ut­ta

Ien­tule­hdus

Kiin­ni­tysku­dos­sairauk­sien varhais­vai­he

Yleinen aikuisväestössä kaikil­la

Bak­teeripeite kovet­tuu ham­mask­ivek­si

Oireena ham­masväleis­sä veren­vuo­to esim. ham­pai­ta pestessä

Ehkäisynä hyvä suuhy­gien­ia

Par­o­don­ti­it­ti

• Dia­betek­sen yksi lisä­sairaus

• Dia­beetikol­la ris­ki sairas­tua vaikeaan par­o­don­ti­it­ti­in 2–4x suurem­pi

• Krooni­nen par­o­don­ti­it­ti huonon­taa dia­betek­sen tas­apain­oa ja vaikeut­taa sen hoitoa

• Par­o­don­ti­it­ti uusi­u­tuu herkästi dia­beetikoil­la (sään­nölli­nen suun hoito tärkeää)

• Par­o­don­ti­itin riskitek­i­jät:
  • Huono suuhy­gien­ia
  • Pitkä dia­betek­sen kesto
  • Huono dia­betes­tas­apaino
  • Kom­plisoitunut dia­betes

Par­o­don­ti­itin hoito

• Riskitek­i­jöi­den hoito

• Tupakoin­nin lope­tus
• Soker­i­tas­apain­on hoito
• Suuhy­gien­ia
  • Anti-infek­ti­ivi­nen hoito (esimerkik­si ham­mask­iv­en pois­to ja tarvit­taes­sa kirurginen hoito, antibioot­tilääk­i­tys

Ota suun ter­veys puheek­si vas­taan­otol­la ja muis­tu­ta suun ter­vey­den merk­i­tyk­ses­tä:

• Mil­loin olet viimek­si käynyt ham­maslääkäril­lä suun ja ham­paiden tarkas­tuk­ses­sa?

• Miten huole­hdit suusi ter­vey­destä?

• Onko hampaisiin/ikeniin liit­tyvien ongelmia? Vuo­ta­vatko ike­n­e­si ver­ta?

Kir­jaa Medi­a­tri­in (otsikko: ham­paat)

Lisäti­etoa dia­beetikon suun ter­vey­destä alla ole­vista linkeistä.