Tyypin 2 diabetes asiakkaan hoito- ja palveluketju

Aikuis­tyy­pin dia­be­tek­sen ris­kiä lisää­vät eri­tyi­ses­ti yli­pai­no, lähi­su­ku­lai­sen sai­ras­tet­tu dia­be­tes, ras­va­mak­sa, uniap­nea, PCOS, skit­so­fre­nia, sai­ras­tet­tu ras­kaus­dia­be­tes, tie­dos­sa ole­va val­ti­mo­tau­ti sekä muut meta­bo­li­sen oireyh­ty­män sai­rau­det (veren­pai­ne­tau­ti, dys­li­pi­de­mia). Tyy­pil­li­siä dia­be­tek­sen oirei­ta ovat lisään­ty­nyt virt­saa­mi­sen tar­ve, jano, väsy­mys ja taha­ton laih­tu­mi­nen. Aikuis­tyy­pin dia­be­tes on syy­tä pitää mie­les­sä myös useam­man sai­rau­den koh­dal­la, joi­hin dia­be­tes lähei­ses­ti liit­tyy. Näi­tä ovat muun muas­sa pares­te­siat, kuten ran­ne­ka­na­va­oi­reyh­ty­mä, ruusu, tois­tu­vat virt­sa­tiein­fek­tiot, kroo­ni­set haa­vat, munuais­ten vajaa­toi­min­ta, rasi­tus­mur­tu­mat sekä erek­tio­häi­riö. Skit­so­fre­ni­aan liit­tyy lisään­ty­nyt dia­bes­tes­ris­ki. Psyy­ken lääk­keis­tä klot­sa­pii­ni, olant­sa­pii­ni sekä muis­ta antip­sy­koo­teis­ta (ris­pe­ri­do­ni, ari­piprat­so­li yms uudem­mat antip­sy­koo­tit) lisää­vät dia­be­tes­ris­kiä.

Dia­be­tek­sen ris­kin arvioi­mi­sek­si teh­dään Dia­be­tes­ris­ki­tes­ti. Tulos kir­ja­taan mediat­riin DM-ris­ki­pis­teet ‑otsi­kol­la.

Jos ris­ki­pis­teet >11p, teh­dään soke­ri­ra­si­tus­koe. Jos aiem­min mitat­tu paas­to­so­ke­ri on 7 mmol/l tai yli tai HBA1C on 48 mmol/mol tai yli, ei soke­ri­ra­si­tus­koet­ta kui­ten­kaan tar­vit­se teh­dä.

• Soke­ri­ra­si­tus tulee teh­dä kol­men vuo­den välein hen­ki­löil­le, joil­la
  • Dia­be­tes­ris­ki­tes­ti >15p (5 vuo­den välein, jos ris­ki­pis­teet >11p)
  • Vähin­tään 2 ris­ki­te­ki­jää
  • BMI >35

• Jat­kos­sa kont­rol­loi­daan vuo­sit­tain paas­to­so­ke­ri ja HBA1C, jos on ollut
  • Ras­kaus­dia­be­tes
  • fP-gluk 6.1–6.9
  • 2h-rasi­tusar­vo 7.8–11.0

• Poti­laat, joil­la dia­be­tek­seen liit­ty­vät oireet (jano, suu­ren­tu­neet virt­sa­mää­rät, selit­tä­mä­tön laih­tu­mi­nen), diag­noo­si voi perus­tua yhteen satun­nai­seen plas­man yli 11 mmol/l:n glu­koo­si­pi­toi­suu­teen. 
• Oireet­to­mil­la diag­noo­si perus­tuu joko suu­ren­tu­nee­seen paas­toar­voon (vähin­tään 7 mmol/l) tai kah­den tun­nin arvoon glu­koo­si­ra­si­tus­ko­kees­sa (yli 11 mmol/l) tai HbA1c mit­tauk­seen (≥ 48 mmol/mol, ≥ 6,5 %). 
• Oireet­to­mal­la edel­ly­te­tään poik­kea­vaa tulos­ta kah­des­sa eri para­met­ris­sa. Jos muu­tos on vain yhdes­sä para­met­ris­sa, on koe tar­kis­tet­ta­va eri päi­vä­nä. HbA1c:n osal­ta riit­tää yksi­kin poik­kea­va tulos. 
• Kun tyy­pin 2 dia­be­tek­sen kri­tee­rit täyt­ty­vät, vara­taan aika mah­dol­li­sim­man pian hoi­ta­jan vas­taa­no­tol­le alkuoh­jaus­ta var­ten.

Miten vali­taan dia­be­tes­lää­ki­tys

Diag­noo­sin jäl­keen suun­ni­tel­laan yhdes­sä poti­laan kans­sa hänel­le suo­tui­sin hoi­to huo­mioi­den kar­dio­vas­ku­laa­ri­sai­rauk­sien ris­ki sekä ris­ki­te­ki­jä­ka­sau­ma. Ne ohjaa­vat hoi­don aloi­tus­ta.

Ensi­si­jai­sia lääk­kei­tä ovat SGLT2 estä­jä, GLP1 ana­lo­gi, met­for­mii­ni, DDP4 estä­jät sekä insu­lii­ni, jos tar­vi­taan vie­lä hoi­don tehos­tus­ta. Gli­tat­so­ni käy­te­tään vain eri­tyis­ti­lan­teis­sa. Lää­ki­tys­tä tehos­te­taan kom­bi­noi­mal­la tar­vit­taes­sa 2. ja 3. lää­ke. Pit­kään sai­ras­ta­nei­den lää­ki­tys­tä kan­nat­taa myös tar­kas­tel­la ja vaih­taa tar­vit­taes­sa uusiin suo­si­tuk­sen mukai­siin lääk­kei­siin. Lää­ki­tys vali­taan ohei­sen kaa­vion mukaan:

Veren­so­ke­ria alen­ta­vat lääk­keet lää­ke­ryh­mit­täin

Ris­ki­te­ki­jät hoi­de­taan  koko­nais­val­tai­ses­ti:  veren­pai­ne, lipi­dit ja veren­so­ke­ri hoi­de­taan  yksi­löl­li­sel­le tavoi­te­ta­sol­le, ja tupa­koin­nin lopet­ta­mi­seen kan­nus­te­taan. Siun soten ris­ki­te­ki­jöi­den hoi­to­ta­voit­teet löy­dät alla ole­vas­ta tau­lu­kos­ta.

Tode­tun dia­be­tek­sen munuais­tau­din ete­ne­mis­tä voi­daan ehkäis­tä tehok­kaal­la, kaik­kiin ris­ki­te­ki­jöi­hin koh­dis­tu­val­la koko­nais­val­tai­sel­la hoi­dol­la. Sama hoi­to myös pie­nen­tää ris­kiä sai­ras­tua kar­dio­vas­ku­laa­ri­ta­pah­tu­miin.

• Munuais­ta suo­jaa­va lää­ki­tys 
  • Jos tode­taan tois­te­tus­ti mik­roal­bu­mi­nu­ria, aloi­te­taan suo­ja­lääk­keek­si ACE-estä­jä/ ATR sal­paa­ja­lää­ki­tys. Nämä ovat myös ensi­si­jai­sia veren­pai­ne­lääk­kei­tä dia­be­tek­sen munuais­tau­dis­sa. 
  • SGLT2:n estä­jät vähen­tä­vät albu­mi­nu­ri­aa ja hidas­ta­vat GFR:n las­kua (eri­tyi­ses­ti jos on kar­dio­vas­ku­laa­ri sai­raus tai run­saas­ti ris­ki­te­ki­jöi­tä; joten se on  syy­tä aloit­taa val­mis­teyh­teen­ve­don sal­li­mis­sa GFR-rajois­sa 
  • Munuais­ten vajaa­toi­min­nas­sa sil­loin, kun albu­mi­nu­ria on alka­nut ja GFR on >25 ml/min ja käy­tös­sä on ATII salpaaja/ACE, sekä SGLT2 estä­jä tai ne eivät sovi, tulee har­ki­ta munuais­ten vajaa­toi­min­nan ete­ne­mi­sen estä­mi­sek­si fine­re­no­nin aloi­tus­ta.
    • Kalium olta­va alle 5,0. Ei spi­ro­no­lak­to­nin kans­sa.
    • Kelan kor­vaus­kri­tee­rit: 3071 Fine­re­no­ni (kela.fi)

• EPO 
  • Eryt­ro­poi­e­tii­ni voi­daan aloit­taa, jos Hb on tois­tu­vas­ti alle 100 g/l eikä ane­mial­le ole mui­ta syi­tä kuin munuais­ten vajaa­toi­min­ta, eGFR yleen­sä alle 40 ml/min, rau­ta- ja vita­mii­niar­vot kun­nos­sa (TfFe­sat yli 20%, fer­rit yli 100 ug/l, B12TC2 ja S‑fol nor­maa­lit). 
  • EPO:n aloit­taa (ja B‑lausunnon tekee) nefro­lo­gian tai sisä­tau­tien eri­kois­lää­kä­ri. 

• Pro­teii­ni­ra­joi­tus 
  • Ravin­non pro­teii­ni­ra­joi­tus saat­taa hidas­taa munuais­ten toi­min­nan ete­ne­mis­tä ja vähen­tää tai siir­tää munuais­ten toi­min­nan hii­pu­mis­ta. Tehok­kaan pro­teii­ni­ra­joi­tuk­sen (0,6 mg/kg/vrk) toteut­ta­mi­nen on vai­kea­ta ja sii­hen liit­tyy ilmei­nen pro­teii­nia­li­ra­vit­se­muk­sen kehit­ty­mis­ris­ki. 
  • Ylei­ses­ti pide­tään suo­ta­va­na, että ravin­non pro­teii­ni­mää­rä oli­si kuta­kuin­kin nor­maa­li eli 0,8–1,0 g/kg/vrk. 

• Fos­faat­ti­ra­joi­tus 
  • Fos­faat­ti­ra­joi­tus ruo­ka­va­lioon aloi­te­taan, kun fos­faat­ti­ta­so nousee yli vii­tea­lu­een. 
  • Fos­faa­tin­si­to­ja­lää­ki­tys (ensi­si­jai­ses­ti kal­sium­kar­bo­naat­ti) aloi­te­taan, jos ruo­ka­va­lio­hoi­to ei rii­tä pitä­mään fos­faat­tia nor­maa­li­ra­jois­sa. Kal­sium­suo­lo­jen (kal­sium­kar­bo­naat­ti) mää­rä pyri­tään nykyi­sin pitä­mään mal­til­li­se­na (yleen­sä enin­tään 1500 mg/ vrk). 
  • Kalsium‑, fos­faat­ti- ja parat­hor­mo­ni­ta­so­ja seu­rat­ta­va fos­faa­tin­si­to­ja­lää­ki­tyk­sen yhtey­des­sä.  

• D‑vitamiini 
  • D‑vitamiinivalmisteita (D3-vita­mii­nia) käy­te­tään ylei­sen väes­tö­ta­son suo­si­tuk­sen mukaan.
  • Aktii­vi­sen D‑vitamiinin (alfa­kal­si­do­lin) aloi­tus kuu­luu eri­kois­sai­raan­hoi­toon.

• Ravit­se­mus­te­ra­peu­tin kon­sul­taa­tio on aiheel­li­nen niin fos­faat­ti­ra­joi­tuk­sen, pro­teii­ni­ra­joi­tuk­sen kuin mah­dol­li­sen kalium­ra­joi­tuk­sen­kin koh­dal­la. Rajoi­tuk­sis­ta huo­li­mat­ta riit­tä­väs­tä ener­gian­saan­nis­ta ja pro­teii­nin saan­nis­ta on huo­leh­dit­ta­va.

Dia­be­tes­ta sai­ras­ta­van jalat tut­ki­taan vuo­sit­tain joko lää­kä­rin tai tut­ki­mi­seen kou­lu­te­tun diabeteshoitajan/sairaanhoitajan vas­taa­no­tol­la. Ris­ki­ja­lat tut­ki­taan useam­man ker­ran vuo­des­sa. 

Dia­be­tek­sen yhtey­des­sä voi ilmaan­tua vai­kei­ta jal­kaon­gel­mia, jois­ta ylei­sim­piä ovat jal­ko­jen pit­kä­ai­kai­set (kroo­ni­set) haa­vau­mat. Nii­den vaa­ra suu­re­nee vuo­sien mit­taan samal­la kun alkaa ilmaan­tua dia­be­tek­sen lisä­sai­rauk­sia, eten­kin ääreis­her­mo­jen häi­riö­tä eli neu­ro­pa­ti­aa Her­mo- ja veri­suo­ni­vau­riot voi­vat joh­taa muun muas­sa jal­ka­te­rän tun­toais­tin ale­ne­mi­seen, ihon kui­vu­mi­seen, nivel­ten jäy­kis­ty­mi­seen ja jal­ka­te­rän vir­hea­sen­toi­hin.  

Haa­vau­mia voi­daan hyvin tehok­kaas­ti ennal­taeh­käis­tä dia­be­tek­sen hyväl­lä hoi­dol­la ja huo­lel­li­sel­la jal­ko­jen oma­hoi­dol­la.

• Ohjaa poti­laal­le jal­ko­jen kun­non oma­toi­mi­nen seu­raa­mi­nen. 

• Kir­jaus mediat­riin:
  • ADP
  • ATP
  • Monofilam.testi
  • Jal­ko­jen tun­to
  • Jalk.riskiluokka
  • Väri­nä­tun­to (lää­kä­ri tut­kii)

Dia­beet­ti­nen neu­ro­pa­tia voi­daan jakaa peri­fee­ri­seen ja auto­no­mi­seen neu­ro­pa­ti­aan. 

1. Peri­fee­ri­sen neu­ro­pa­tian oirei­ta ovat jal­ka­te­rien pis­te­ly, puu­tu­mi­nen, ääreis­osas­ta alka­va kipu, lihas­kou­ris­tuk­set sekä tun­to­häi­riöt. Kipuais­ti­mus voi myös puut­tua, jos tun­to on huo­non­tu­nut. 

2. Auto­no­mi­sen neu­ro­pa­tian oireet voi­vat olla moni­nai­sia, esim. tiheä­lyön­ti­syys, ortos­taat­ti­nen veren­pai­neen las­ku, suo­lis­to-oireet (ripu­li, umme­tus), gastro­pa­ree­si,  pahoin­voin­ti, erek­tio­häi­riöt, hikoi­lu­häi­riöt sekä hypogly­ke­mia­tun­te­mus­ten vähe­ne­mi­nen. 

Tut­ki­mi­nen 

• Vuo­si­kont­rol­lis­sa jal­ko­jen tut­ki­mi­sel­la saa­daan vink­kiä mah­dol­li­ses­ta neu­ro­pa­tias­ta (mono­fi­la­ment­ti­koe, väri­nä­tun­to) 
• Epä­sel­vis­sä tilan­teis­sa voi teh­dä ENMG  

• Pois­sul­je:
  • B12-vita­mii­nin (B12-TC) ja folaa­tin puu­te
  • Hypo­ty­reoo­si (TSH)
  • Munuais­ten vajaa­toi­min­ta
  • Alko­ho­lin lii­ka­käyt­tö (mak­sa-arvot, CDT)

Ehkäi­sy ja hoi­to 

• Hyvä soke­ri­ta­sa­pai­no ehkäi­see neu­ro­pa­tian ilmaan­tu­mis­ta sekä hidas­taa sen ete­ne­mis­tä 
• Tupa­koin­nin lopet­ta­mi­nen 
• Alko­ho­lin lopet­ta­mi­nen 

• Hyvä soke­ri­ta­sa­pai­no 
• Ortos­ta­tis­min huo­mioi­mi­nen lää­ki­tyk­ses­sä 
• Jal­ko­jen sään­nöl­li­set tar­kas­tuk­set ja hoi­to (link­ki jal­kao­sioon) 
• Tar­vit­taes­sa fysio­te­ra­pia 

Lääk­keet neu­ro­paat­ti­sen kivun hoi­dos­sa 

• Ensi­si­jai­ses­ti tri­sykli­set  / uudem­mat depres­sio­lääk­keet (dulok­se­tii­ni, ven­la­fak­sii­ni) 
• Epi­lep­sia­lääk­keet (gaba­pen­tii­ni, pre­ga­ba­lii­ni) 
• Em. Lääk­kei­den yhdis­tel­mät 
• Vai­keas­sa kivus­sa kes­kus­her­mos­toon vai­kut­ta­vat lääk­keet (tra­ma­do­li, oksi­ko­do­ni) 

• Jos­kus TNS eli trans­ku­taa­ni­nen her­mos­ti­mu­laa­tio­hoi­to 
• Vai­keas­sa kivus­sa tar­vit­taes­sa kipu­po­likli­ni­kan kon­sul­taa­tio 

Diag­noo­si­vai­hees­sa kuva­taan, jos HBa1c-taso ylit­tää 57 mmol/mol (7.5% tai yli) 

Jat­kos­sa yksi­löl­li­nen kuvaus­fre­kvens­si hoi­to­ta­sa­pai­non mukaan 

HbA1c aina alle 48 mmol/mol (alle 6.5%): ei kuva­seu­ran­taa 

Hyvä hoi­to­ta­sa­pai­no, HbA1c 48–57 mmol/mol (6.5 — alle 7.5%): kuvaus 5 v välein 

Koh­ta­lai­nen tai huo­no hoi­to­ta­sa­pai­no, HbA1c 58 mmol/l (7.5%) tai yli: kan­sal­li­sen suo­si­tuk­sen mukaan (3 v välein tai tiheäm­min) 

Huo­mioi­daan myös veren­pai­neen ja lipi­dien hoi­don onnis­tu­mi­nen. 

Mik­roal­bu­mi­nu­rian ilmaan­tu­mi­nen -> kuvaus kan­sal­li­sen suo­si­tuk­sen mukai­ses­ti. 

“Drop outit”: kut­su­taan kuviin 3 v välein, ellei HbA1c taso tie­dos­sa (ts. ensin yri­te­tään kut­sua labo­ra­to­rioon ja hoi­ta­ja­vas­taa­no­tol­le, mut­ta ellei tule, kut­su­taan kuviin). 

Lää­kä­rin muis­ti­lis­ta diag­noo­si­vai­hees­sa

• Ase­ta diag­noo­si
• Tar­kis­ta HOI-PTH-leh­del­tä oma­seu­ran­ta­tie­dot (veren­pai­ne, veren­so­ke­ri)
• Tul­kit­se labo­ra­to­rio­ko­kei­den tulok­set
• Aloi­ta tar­peel­li­set lää­ki­tyk­set (Dia­be­tes, lipi­di, veren­pai­ne) suo­si­tuk­sen mukaan
• B‑todistus lää­ke­kor­vat­ta­vuu­des­ta. Lisä­tie­toa lää­ke­kor­vat­ta­vuuk­sis­ta alla ole­vis­ta lin­keis­tä.
• Ase­ta yksi­köl­li­set hoi­to­ta­voit­teet — käy­tä mediat­ris­sa DM-hoid.tavoitteet ‑otsik­koa
  •  käy­tä apu­na ris­ki­te­ki­jöi­den huo­neen­tau­lua
  •  perus­te­le poti­laal­le lääk­kei­den mer­ki­tys ja mik­si tavoit­tei­siin pyri­tään
• 3kk pää­hän soke­ri­ta­sa­pai­non tar­kis­tusai­ka (hoi­ta­ja)
  •  tar­vit­taes­sa B‑todistus GLP1 ana­lo­gis­ta tuol­loin, jos BMi yli 30

Tyy­pin 2 dia­be­tek­sen hoi­do­noh­jauk­sen mal­li on tar­koi­tet­tu kai­kil­le ammat­ti­lai­sil­le, jot­ka osal­lis­tu­vat dia­be­tes­ta sai­ras­ta­vien hoi­toon. Mal­lin tar­koi­tuk­se­na on yhden­mu­kais­taa dia­be­tek­sen hoi­toa ja hoi­do­noh­jaus­ta Siun Soten alu­eel­la.

Alla ole­vas­ta lin­kis­tä pää­set tyy­pin 2 dia­be­tek­sen hoi­don ohjauk­sen mal­liin (power­point). Pää­set ohjauk­sen sisäl­töi­hin klik­kaa­mal­la etusi­vun kaa­vio­ku­van kuvak­kei­ta. Avau­tu­vat tie­dos­tot eivät vält­tä­mät­tä kaik­ki täy­tä saa­vu­tet­ta­vuus direk­tii­viä.

Mie­len­ter­vey­den tuki eri­kois­sai­raan­hoi­dos­sa

Moniam­ma­til­li­nen tii­mi ja kaik­ki työn­te­ki­jät hoi­ta­vat dia­bee­tik­ko­ja, joten kon­sul­taa­tio­pyyn­nöt voi teh­dä enti­seen mal­liin yleisp­sy­kiat­rial­le. Tii­mi käsit­te­lee pyyn­nöt ja kat­soo kuka ottaa ko. poti­laan vas­taan.

Psy­ko­lo­gi hoi­taa nor­maa­lis­ti kon­sul­taa­tio­na tai lähet­teel­lä tule­via poti­lai­ta. Erik­seen hän ei perus­ter­vey­den­huol­lon poti­lai­ta hoi­da, vaan poti­laal­la tulee olla kyt­kös hoi­to­suh­de talon jol­le­kin polikli­ni­kal­le tai osas­tol­le.

Mie­len­ter­vey­den tuki perus­ter­vey­den­huol­los­sa

Jokai­ses­sa Siun soten alu­een kun­nas­sa on mie­len­ter­veys- ja päih­de­pal­ve­lu­ja tar­joa­va yksik­kö. Yksik­kö tar­jo­aa mie­len­ter­vey­den avo­hoi­don pal­ve­lu­ja yli 18-vuo­tiail­le kun­ta­lai­sil­le. Psy­kiat­ri­nen avo­hoi­to on asiak­kaal­le mak­su­ton­ta. Psy­ko­lo­gin vas­taa­no­tol­le mah­dol­li­suus vain psy­kiat­ri­sen sai­raan­hoi­ta­jan kaut­ta.

Alla ole­vis­ta lin­keis­tä löy­dät Siun soten mie­len­ter­veys- ja päih­de­pal­ve­lu­jen yhteys­tie­dot sekä tukea asia­kas­oh­jauk­seen.

Lää­kä­rin muis­ti­lis­ta jat­ko­seu­ran­nan yhtey­des­sä

Vuo­si­kont­rol­lis­sa käy­tä Mediat­rin DM-käyn­ti ‑otsi­koi­ta (mal­li­kir­jaus)

• aut­taa muis­ta­maan kaik­ki tar­kis­tet­ta­va asiat (ajo­ter­veys, suun ter­veys, tupa­koin­ti, alko­ho­lin käyt­tö)
• tar­kis­ta jalat ja kir­jaa Jalk.riskiluokka ‑otsi­kol­la
• tar­kis­ta sil­män­poh­ja­ku­vaus ja kir­jaa Sil­män­poh­jat ‑otsi­kol­la

Tar­kis­ta oma­seu­ran­ta­tie­dot (veren­so­ke­ri, veren­pai­ne)

• kir­jaa Veren­pai­ne­luok­ka ‑otsi­kol­la

Tul­kit­se vuo­si­kont­rol­li­ko­keet (DIA-VUO-PTH)

Tehos­ta aktii­vi­ses­ti lää­ki­tyk­siä, jos ei ole pääs­ty hoi­to­ta­voit­tei­siin

• tar­kis­ta ja kor­jaa lää­ke­lis­taan

Tar­kis­ta yksi­löl­li­set hoi­to­ta­voit­teet, käy­tä DM-hoid.tavoitteet ‑otsik­koa. Käy­tä apu­na Ris­ki­te­ki­jöi­den huo­neen­tau­lua.

Tyy­pin 2 dia­be­tek­sen hoi­do­noh­jauk­sen mal­li on tar­koi­tet­tu kai­kil­le ammat­ti­lai­sil­le, jot­ka osal­lis­tu­vat dia­be­tes­ta sai­ras­ta­vien hoi­toon. Mal­lin tar­koi­tuk­se­na on yhden­mu­kais­taa dia­be­tek­sen hoi­toa ja hoi­do­noh­jaus­ta Siun Soten alu­eel­la.

Alla ole­vas­ta lin­kis­tä pää­set tyy­pin 2 dia­be­tek­sen hoi­don ohjauk­sen mal­liin (power­point). Pää­set ohjauk­sen sisäl­töi­hin klik­kaa­mal­la etusi­vun kaa­vio­ku­van kuvak­kei­ta. Avau­tu­vat tie­dos­tot eivät vält­tä­mät­tä kaik­ki täy­tä saa­vu­tet­ta­vuus direk­tii­viä.

Dia­beet­ti­nen verk­ko­kal­vo­sai­raus on yksi ylei­sim­mis­tä dia­be­tek­sen lii­tän­näis­sai­rauk­sis­ta. Se voi hoi­ta­mat­to­ma­na joh­taa vaka­vaan näön heik­ke­ne­mi­seen. Hyvä veren glu­koo­si­ta­sa­pai­no ja hyvä iän­mu­kai­nen veren­pai­ne hidas­ta­vat dia­be­tek­seen liit­ty­vien sil­män­poh­ja­muu­tos­ten ete­ne­mis­tä. 

Dia­be­tes­ta sai­ras­ta­van sil­män­poh­jien tilan­net­ta seu­ra­taan sil­män­poh­ja­ku­vaus­ten avul­la. Dia­beet­ti­nen verk­ko­kal­vo­sai­raus voi olla oiree­ton, hei­ken­tää näköä tai aiheut­taa puu­tok­sia näkö­kent­tään. 

 Seu­lon­ta­ku­vauk­sen tar­koi­tuk­se­na on tode­ta ensim­mäi­set verk­ko­kal­vo­muu­tok­set, seu­ra­ta nii­den mah­dol­lis­ta ete­ne­mis­tä sekä ohja­ta hen­ki­lö tar­vit­taes­sa sil­mä­lää­kä­ril­le hoi­don tar­peen arvioon. 

Siun­so­ten alu­eel­la tyy­pin 2 dia­be­tes­ta sai­ras­ta­val­la kuva­taan diag­noo­si­vai­hees­sa sil­män­poh­jat, jos HBa1C ylit­tää 57mmol/mol (7.5%). Jat­kos­sa kuvaus­vä­li on yksi­löl­li­nen, hoi­to­ta­sa­pai­non mukai­nen.

Sil­män­poh­ja­ku­vaus­ten pää­pai­no on perus­ter­vey­den­huol­los­sa.  

 — Joen­suun, Kon­tio­lah­den poti­lai­den kuvaus on Sii­lai­sel­la   

 — Mui­den kun­tien poti­laat: kuvaus kier­tä­väl­lä kame­ral­la poti­laan omal­la paik­ka­kun­nal­la 

 — ks alla tar­kem­mat ohjeet   

Sil­män­poh­ja­ku­vien seu­lon­ta­suo­si­tus Poh­jois-Kar­ja­las­sa:

• Diag­noo­si­vai­hees­sa kuva­taan, jos HBa1c-taso ylit­tää 57 mmol/mol (7.5% tai yli) 
• Jat­kos­sa yksi­löl­li­nen kuvaus­fre­kvens­si hoi­to­ta­sa­pai­non mukaan 
• HbA1c aina alle 48 mmol/mol (alle 6.5%): ei kuva­seu­ran­taa 
• Hyvä hoi­to­ta­sa­pai­no, HbA1c 48–57 mmol/mol (6.5 — alle 7.5%): kuvaus 5 v välein 
• Koh­ta­lai­nen tai huo­no hoi­to­ta­sa­pai­no, HbA1c 58 mmol/l (7.5%) tai yli: kan­sal­li­sen suo­si­tuk­sen mukaan (3 v välein tai tiheäm­min) 
• Huo­mioi­daan myös veren­pai­neen ja lipi­dien hoi­don onnis­tu­mi­nen. 
• Mik­roal­bu­mi­nu­rian ilmaan­tu­mi­nen -> kuvaus kan­sal­li­sen suo­si­tuk­sen mukai­ses­ti. 
• “Drop outit”: kut­su­taan kuviin 3 v välein, ellei HbA1c taso tie­dos­sa (ts. ensin yri­te­tään kut­sua labo­ra­to­rioon ja hoi­ta­ja­vas­taa­no­tol­le, mut­ta ellei tule, kut­su­taan kuviin). 

Dia­be­tes­ta sai­ras­ta­van jalat tut­ki­taan vuo­sit­tain joko lää­kä­rin tai tut­ki­mi­seen kou­lu­te­tun diabeteshoitajan/sairaanhoitajan vas­taa­no­tol­la. Ris­ki­ja­lat tut­ki­taan useam­man ker­ran vuo­des­sa.

Dia­be­tek­sen yhtey­des­sä voi ilmaan­tua vai­kei­ta jal­kaon­gel­mia, jois­ta ylei­sim­piä ovat jal­ko­jen pit­kä­ai­kai­set (kroo­ni­set) haa­vau­mat. Nii­den vaa­ra suu­re­nee vuo­sien mit­taan samal­la kun alkaa ilmaan­tua dia­be­tek­sen lisä­sai­rauk­sia, eten­kin ääreis­her­mo­jen häi­riö­tä eli neu­ro­pa­ti­aa Her­mo- ja veri­suo­ni­vau­riot voi­vat joh­taa muun muas­sa jal­ka­te­rän tun­toais­tin ale­ne­mi­seen, ihon kui­vu­mi­seen, nivel­ten jäy­kis­ty­mi­seen ja jal­ka­te­rän vir­hea­sen­toi­hin.

Haa­vau­mia voi­daan hyvin tehok­kaas­ti ennal­taeh­käis­tä dia­be­tek­sen hyväl­lä hoi­dol­la ja huo­lel­li­sel­la jal­ko­jen oma­hoi­dol­la.

Ohjaa poti­laal­le jal­ko­jen kun­non oma­toi­mi­nen seu­raa­mi­nen.

Jal­ko­jen oma­hoi­to-ohje dia­be­tes­ta sai­ras­ta­val­le poti­laal­le.

Kir­jaus mediat­riin:

• ADP                

• ATP                                            

• Monofilam.testi                    

• Jal­ko­jen kun­to                        

• Jalk.riskiluokka

• Väri­nä­tun­to (lää­kä­ri tut­kii)

Lisä­tie­toa Siun soten työn­te­ki­jöil­le:

Siun soten työn­te­ki­jöil­le: Ennal­taeh­käi­se­vän jal­ko­jen­hoi­don pal­ve­luse­te­li­käy­tän­töön liit­ty­vien ohjei­den ker­taus­ta (sharepoint.com)

• Dia­beet­ti­nen nefro­pa­tia on kroo­ni­nen munuais­tau­ti, jon­ka ilmen­ty­mi­nä tode­taan munuais­ten toi­min­nan heik­ke­ne­mis­tä ja albu­mi­nu­ri­aa.
• Dia­beet­ti­sen nefro­pa­tian ris­ki­te­ki­jöi­tä ovat huo­no dia­be­tek­sen hoi­to­ta­sa­pai­no, kohon­nut veren­pai­ne, tupa­koin­ti, dys­li­pi­de­mia ja perin­tö­te­ki­jät.
• Tyy­pin 2 dia­bee­ti­kol­ta tulee seu­loa vuo­sit­tain albu­mi­nu­ri­aa ja GRF:ää heti tau­din totea­mi­ses­ta läh­tien.
• Vuo­si­ko­keis­sa tut­ki­taan GFR, krea sekä U‑AlbKre
  • U‑AlbKre ker­ta­virt­sa­näy­te mie­lui­ten aamu­virt­sas­ta
  • jos U‑AlbKre tulos on yli 3,0 mg/mml ensim­mäis­tä ker­taa, ote­taan näy­te uudel­leen 3 kuu­kau­den kulut­tua
  • jos tulos on tois­te­tus­ti yli 3,0 mg/mmol, on kysees­sä lisään­ty­nyt albu­mi­nu­ria

• Jos tode­taan tois­te­tus­ti albu­ni­mu­ria, aloi­te­taan munuai­sia suo­jaa­va lää­ki­tys. Lisä­tie­toa: Nefro­pa­tian hoi­to
• Albu­mi­nu­rian totea­mi­sen jäl­keen arvioi­daan tiu­ken­ne­tut hoi­to­ta­voit­teet
  • Veren­pai­neen hoi­to­ta­voi­te alle 130/80 (koti­mit­tauk­sis­sa alle 125/80)
  • LDL tavoi­te alle 1,4

Dia­beet­ti­nen neu­ro­pa­tia voi­daan jakaa peri­fee­ri­seen ja auto­no­mi­seen neu­ro­pa­ti­aan. 

1. Peri­fee­ri­sen neu­ro­pa­tian oirei­ta ovat jal­ka­te­rien pis­te­ly, puu­tu­mi­nen, ääreis­osas­ta alka­va kipu, lihas­kou­ris­tuk­set sekä tun­to­häi­riöt. Kipuais­ti­mus voi myös puut­tua, jos tun­to on huo­non­tu­nut. 

2. Auto­no­mi­sen neu­ro­pa­tian oireet voi­vat olla moni­nai­sia, esim. tiheä­lyön­ti­syys, ortos­taat­ti­nen veren­pai­neen las­ku, suo­lis­to-oireet (ripu­li, umme­tus), gastro­pa­ree­si,  pahoin­voin­ti, erek­tio­häi­riöt, hikoi­lu­häi­riöt sekä hypogly­ke­mia­tun­te­mus­ten vähe­ne­mi­nen. 

Tut­ki­mi­nen 

• Vuo­si­kont­rol­lis­sa jal­ko­jen tut­ki­mi­sel­la saa­daan vink­kiä mah­dol­li­ses­ta neu­ro­pa­tias­ta (mono­fi­la­ment­ti­koe, väri­nä­tun­to) 
• Epä­sel­vis­sä tilan­teis­sa voi teh­dä ENMG  

• Pois­sul­je:  

• B12-vita­mii­nin (B12-TC) ja folaa­tin puu­te  
• Hypo­ty­reoo­si (TSH) 
• Munuais­ten vajaa­toi­min­ta 
• Alko­ho­lin lii­ka­käyt­tö (mak­sa-arvot, CDT)  

•  

Ehkäi­sy ja hoi­to 

• Hyvä soke­ri­ta­sa­pai­no ehkäi­see neu­ro­pa­tian ilmaan­tu­mis­ta sekä hidas­taa sen ete­ne­mis­tä 
• Tupa­koin­nin lopet­ta­mi­nen 
• Alko­ho­lin lopet­ta­mi­nen 

• Hyvä soke­ri­ta­sa­pai­no 
• Ortos­ta­tis­min huo­mioi­mi­nen lää­ki­tyk­ses­sä 
• Jal­ko­jen sään­nöl­li­set tar­kas­tuk­set ja hoi­to (link­ki jal­kao­sioon) 
• Tar­vit­taes­sa fysio­te­ra­pia 

Lääk­keet neu­ro­paat­ti­sen kivun hoi­dos­sa 

• Ensi­si­jai­ses­ti tri­sykli­set  / uudem­mat depres­sio­lääk­keet (dulok­se­tii­ni, ven­la­fak­sii­ni) 
• Epi­lep­sia­lääk­keet (gaba­pen­tii­ni, pre­ga­ba­lii­ni) 
• Em. Lääk­kei­den yhdis­tel­mät 
• Vai­keas­sa kivus­sa kes­kus­her­mos­toon vai­kut­ta­vat lääk­keet (tra­ma­do­li, oksi­ko­do­ni) 

• Jos­kus TNS eli trans­ku­taa­ni­nen her­mos­ti­mu­laa­tio­hoi­to 
• Vai­keas­sa kivus­sa tar­vit­taes­sa kipu­po­likli­ni­kan kon­sul­taa­tio 

Hyväs­sä veren­so­ke­ri­ta­sa­pai­nos­sa dia­be­tes ei eri­tyi­ses­ti altis­ta suun sai­rauk­sil­le. Kor­kea veren­so­ke­ri ja veren­so­ke­rin vaih­te­lut altis­ta­vat suun kui­vu­mi­sel­le, ham­pai­den rei­kiin­ty­mi­sel­le ja kiin­ni­tys­ku­dos­sai­rauk­sil­le eli ien­tu­leh­duk­sel­le ja paro­don­tii­til­le sekä suun lima­kal­vo­jen sie­ni­tu­leh­duk­sel­le. Suun kui­vu­mis­ta voi­vat aiheut­taa myös useat eri lääk­keet.

Ham­pais­ta ja nii­den kiin­ni­tys­ku­dok­ses­ta läh­te­vät tuleh­duk­set, kuten muut­kin tuleh­duk­set, voi­vat nos­taa veren­so­ke­ria. Ris­ki ham­mas­pe­räi­sel­le yleis­tu­leh­duk­sel­le on dia­be­tes­ta sai­ras­ta­val­la mui­ta suu­rem­pi. Suun tuleh­dus­sai­rauk­sil­la on todet­tu myös yhteyk­siä yleis­sai­rauk­siin. Ham­pai­den kiin­ni­tys­ku­dos­sai­raus lisää myös val­ti­mo­sai­rauk­sien ris­kiä ja mah­dol­li­ses­ti dia­be­tek­sen munuais­sai­rau­den ris­kiä.

Suun ter­vey­den perus­ta on oma­hoi­dos­sa. Ham­pai­den sään­nöl­li­sen har­jaa­mi­sen ja ham­mas­vä­lien puh­dis­tuk­sen lisäk­si suun ter­vey­teen vai­kut­ta­vat mitä syöm­me ja juom­me ja kuin­ka usein. Hyvä soke­ri­ta­sa­pai­no edis­tää suun ter­veyt­tä. Tupa­koin­ti ja nuus­ka vai­kut­ta­vat myös hai­tal­li­ses­ti suun ter­vey­teen.

Sään­nöl­li­set ham­mas­lää­kä­rin teke­mät suun ter­vey­den tar­kas­tuk­set ovat myös osa dia­be­tek­sen hyvää hoi­toa ja seu­ran­taa. Tar­kas­tus­vä­li mää­ri­tel­lään yksi­löl­li­ses­ti.

Karies

Kor­kea veren­so­ke­ri­ta­so lisää ham­pai­den rei­kiin­ty­mis­tä

• Ien­tas­kus­ta tih­ku­van nes­teen ja syl­jen soke­ri­pi­toi­suus on myös kor­kea

Eri­tyi­sen hai­tal­lis­ta on makean juo­mi­nen, kun suu on kui­va, esi­mer­kik­si yöl­lä

• Yöl­lä makean juo­mis­ta väl­tet­tä­vä (ellei ole hypogly­ke­mia)

Hap­po­hyök­käyk­set

• Ham­paan kiil­le vau­rioi­tuu hap­po­jen vai­ku­tuk­ses­ta

• Kui­va suu (eli vähen­ty­nyt syl­jen eri­tys) altis­taa

• Syy­nä voi olla itse dia­be­tes tai suun kui­vu­mi­sel­le altis­ta­vat lääk­keet

Suun sie­ni-infek­tiot

Taval­li­sim­min aiheut­ta­ja Can­di­da albicans – nor­maa­lis­ti­kin suus­sa

Suun sie­ni-infek­tiol­le altis­taa:

• Suun kui­vuus, huo­no suu­hy­gie­nia

• Huo­nos­sa tasa­pai­nos­sa ole­va dia­be­tes

• Anti­bioo­tit, kor­ti­so­ni­lää­ki­tys

• Tupa­koin­ti

• Makeat väli­pa­lat

Oireet

• liman­kal­von kipu, polt­te­lu, vaa­leat peit­teet, makuais­tin häi­riöt

Hoi­to

• Hyvä dia­be­tek­sen hoi­to, suu­hy­gie­nia, jos­kus sie­ni­lää­ki­tys

Kui­va suu

Dia­bee­ti­kol­la syl­ki­rau­ha­sen raken­teel­li­sia muu­tok­sia ja mik­ro­ve­ren­kier­ron häi­riöi­tä

• Syl­jen soke­ri­ta­so nousee

Syl­jen soke­ri­pi­toi­suut­ta nos­taa myös syl­keen sekoit­tu­va ien­tas­kun­nes­te

Kor­kea veren­so­ke­ri alen­taa syl­jen eri­tys­tä

Lääk­keet voi­vat lisä­tä suun kui­vuut­ta

Ien­tu­leh­dus

Kiin­ni­tys­ku­dos­sai­rauk­sien var­hais­vai­he

Ylei­nen aikuis­väes­tös­sä kai­kil­la

Bak­tee­ri­pei­te kovet­tuu ham­mas­ki­vek­si

Oiree­na ham­mas­vä­leis­sä veren­vuo­to esim. ham­pai­ta pes­tes­sä

Ehkäi­sy­nä hyvä suu­hy­gie­nia

Paro­don­tiit­ti

• Dia­be­tek­sen yksi lisä­sai­raus

• Dia­bee­ti­kol­la ris­ki sai­ras­tua vai­ke­aan paro­don­tiit­tiin 2–4x suu­rem­pi

• Kroo­ni­nen paro­don­tiit­ti huo­non­taa dia­be­tek­sen tasa­pai­noa ja vai­keut­taa sen hoi­toa

• Paro­don­tiit­ti uusiu­tuu her­käs­ti dia­bee­ti­koil­la (sään­nöl­li­nen suun hoi­to tär­ke­ää)

• Paro­don­tii­tin ris­ki­te­ki­jät:
  • Huo­no suu­hy­gie­nia
  • Pit­kä dia­be­tek­sen kes­to
  • Huo­no dia­be­tes­ta­sa­pai­no
  • Kompli­soi­tu­nut dia­be­tes

Paro­don­tii­tin hoi­to

• Ris­ki­te­ki­jöi­den hoi­to

• Tupa­koin­nin lope­tus
• Soke­ri­ta­sa­pai­non hoi­to
• Suu­hy­gie­nia
  • Anti-infek­tii­vi­nen hoi­to (esi­mer­kik­si ham­mas­ki­ven pois­to ja tar­vit­taes­sa kirur­gi­nen hoi­to, anti­bioot­ti­lää­ki­tys

Ota suun ter­veys puheek­si vas­taa­no­tol­la ja muis­tu­ta suun ter­vey­den mer­ki­tyk­ses­tä:

• Mil­loin olet vii­mek­si käy­nyt ham­mas­lää­kä­ril­lä suun ja ham­pai­den tar­kas­tuk­ses­sa?

• Miten huo­leh­dit suusi ter­vey­des­tä?

• Onko hampaisiin/ikeniin liit­ty­vien ongel­mia? Vuo­ta­vat­ko ike­ne­si ver­ta?

Kir­jaa Mediat­riin (otsik­ko: ham­paat)

Lisä­tie­toa dia­bee­ti­kon suun ter­vey­des­tä alla ole­vis­ta lin­keis­tä.