Muistipotilaan hoito- ja palveluketju

Aivo­jen kuvan­ta­mi­nen teh­dään kes­kus­sai­raa­las­sa eri­kois­sai­raan­hoi­don rönt­gen­osas­tol­la. Lää­kä­ri arvioi teh­dään­kö sinul­le pään tie­to­ko­ne­ku­vaus (CT-kuvaus) vai mag­neet­ti­ku­vaus (MRI).  Kuvan­ta­mi­sen tulok­set sinul­le ker­too lää­kä­ri muis­ti­po­likli­ni­kan vas­taa­no­tol­la.

Jos asut kau­ka­na Joen­suus­ta, aivo­jen kuvan­ta­mi­nen ja ensi­käyn­ti geriat­rin vas­taa­no­tol­la voi­daan tar­vit­taes­sa jär­jes­tää samal­le päi­väl­le.

Alle 75-vuo­ti­aat poti­laat ohja­taan muis­ti­hoi­ta­jan perus­sel­vi­tys­ten jäl­keen arvioon ter­veys­kes­kus­lää­kä­rin vas­taa­no­tol­le. Lää­kä­ri tekee tar­vit­taes­sa lähet­teen neu­ro­lo­gian polikli­ni­kal­le.

Yli 75-vuo­ti­aat poti­laat tut­ki­taan Siun soten geriat­ri­sen kes­kuk­sen muis­ti­po­likli­ni­kal­la. Geriat­ril­le voi­daan har­kin­nan­va­rai­ses­ti ohja­ta myös 70–75-vuotiaita monion­gel­mai­sia poti­lai­ta tai joil­la muis­ti­sai­raus vai­kut­taa läh­tö­koh­tai­ses­ti vai­keam­mal­ta.

Mui­den eri­koi­sa­lo­jen poti­lais­ta teh­dään kon­sul­taa­tio­pyyn­tö neu­ro­lo­gian polikli­ni­kal­le tai geriat­ri­sen kes­kuk­sen muis­ti­po­likli­ni­kal­le hoi­don­por­ras­tuk­sen mukaan.

Kir­jaa­mi­nen GER- tai NEU-leh­del­le eri­koi­sa­lan mukaan. Tar­vit­taes­sa teh­dään lisä­tut­ki­muk­sia esim. neu­rop­sy­ko­lo­gi­nen tut­ki­mus, likvor-tut­ki­mus tai lisä­ku­van­ta­mi­nen.

Muis­ti­hoi­ta­jan vas­taa­no­tol­la tar­ken­ne­taan muis­ti­häi­ri­öön liit­ty­viä teki­jöi­tä, teh­dään taval­li­sim­mat muis­ti­sai­rauk­sien seu­lon­ta­tes­tit mm. MMSE, CERAD, GDS-15/BDI. Lisäk­si sel­vi­te­tään yleis­tä ter­vey­den­ti­laa, mita­taan mm. pai­no, pituus, veren­pai­ne tai ortos­taat­ti­nen veren­pai­ne. Vas­taa­no­tol­la kar­toi­te­taan toi­min­ta­ky­kyä ja oma­toi­mi­suut­ta (esim. PADL ja IADL, voi­daan käyt­tää myös Bart­he­lin indek­siä tai ADCS-ADL haas­tat­te­lua), haas­ta­tel­laan poti­las­ta ja omais­ta (muis­ti­ky­se­ly ja läheis­ky­se­ly). Muis­ti­hoi­ta­ja kir­jaa käyn­nin HOI-PTH – lomak­keel­le.

Alle 60-vuo­tiai­den tulee ottaa ensi­si­jai­ses­ti yhteyt­tä työ­ter­veys­huol­toon tai oman alu­een ter­veys­kes­kus­lää­kä­riin, jos­sa alku­vai­heen ero­tus­diag­nos­ti­set sel­vit­te­lyt tapah­tu­vat tar­vit­taes­sa neu­ro­lo­gia kon­sul­toi­den. Muis­ti­hoi­ta­jal­la ei ole käy­tös­sä vali­doi­tu­ja seu­lon­ta­tes­te­jä alle 60-vuo­tiail­le.

Muis­ti­sai­rauk­sien diag­nos­ti­ses­sa sel­vit­te­lys­sä on tavoit­tee­na

• löy­tää paran­net­ta­vis­sa ole­via syi­tä esim. spe­si­fis­tä hoi­toa edel­lyt­tä­vät tilat kuten masen­nus tai päih­deon­gel­mat (tar­kem­mat muis­ti­tut­ki­muk­set edel­lyt­tä­vät 3 kk päih­tee­tön­tä aikaa).
• löy­tää toi­min­ta­ky­kyä ja kog­ni­tio­ta tois­si­jai­ses­ti hei­ken­tä­viä teki­jöi­tä sekä
• tun­nis­taa tyy­pil­li­set, taval­li­sim­mat muis­ti­sai­rau­det ja eri­kois­osaa­mis­ta vaa­ti­vat tilan­teet

Muis­tioi­reen lisäk­si perus­ter­vey­den­huol­los­sa sel­vi­te­tään ylei­nen ter­vey­den­ti­la, mie­lia­la, sai­raus­his­to­ria, lää­ki­tys (eri­tyi­ses­ti PKV-lääk­keet) ja teh­dään klii­ni­nen tut­ki­mus (sisäl­tää sup­pean neu­ro­lo­gi­sen tut­ki­muk­sen) sekä ohjel­moi­daan muis­ti­la­bo­ra­to­rio­ko­keet. Kir­jauk­set poti­las­asia­kir­joi­hin teh­dään YLE-leh­del­le. Työ­ter­veys­huol­lois­sa on omat toi­min­ta­mal­lin­sa.

Tut­ki­mus­oh­je:

Aivo­jen kuvan­ta­mi­nen teh­dään Siun soten kuvan­ta­mis­pal­ve­luis­sa eri­kois­sai­raan­hoi­don rönt­gen­osas­tol­la. Lää­kä­ri arvioi teh­dään­kö pään tie­to­ko­ne­ku­vaus (CT-kuvaus) vai mag­neet­ti­ku­vaus (MRI).  Kuvan­ta­mi­sen tulok­set poti­laal­le ker­too lää­kä­ri vas­taa­no­tol­la.

Jos poti­las asuu kau­ka­na Joen­suus­ta, aivo­jen kuvan­ta­mi­nen ja ensi­käyn­ti geriat­rin vas­taa­no­tol­la voi­daan tar­vit­taes­sa jär­jes­tää samal­le päi­väl­le.

Geriat­ri­sen kes­kuk­sen tai neu­ro­lo­gian polikli­ni­kal­la sel­vi­te­tään diag­noo­si ja arvioi­daan toi­min­ta­ky­ky­luok­ka (ADL, IADL, Bart­hel, CDR tai GDS-FAST). Vas­taa­no­tol­la ote­taan tar­vit­taes­sa kan­taa ajo­ter­vey­teen ja ase­lu­paan sekä oikeus­toi­mi­kel­poi­suu­teen ja etuuk­siin.

Eri­tyi­ses­ti iäk­käi­den ja moni­sai­rai­den koh­dal­la tulee suun­ni­tel­la hoi­don­lin­jauk­sia ja ‑rajauk­sia poti­laan hoi­to­tah­don mukai­ses­ti. Tar­vit­taes­sa apu­na voi käyt­tää CFS-luo­ki­tus­ta.

Toi­min­ta­ky­vyn arvioin­ti:

CFS- luo­ki­tus (Van­huk­sen toi­min­ta­ky­vyn arvioin­ti akuut­ti­sai­raan­hoi­dos­sa (duodecimlehti.fi))

IADL (Toi­mia-tie­to­kan­ta, terveysportti.fi)
Bart­hel (terveysportti.fi)
CDR (kaypahoito.fi)
GDS-FAST (kaypahoito.fi)

Lomak­keet:

Sinul­le vara­taan aika geriat­ri­sen kes­kuk­sen muis­ti­po­likli­ni­kal­le tai neu­ro­lo­gian polikli­ni­kal­le lää­kä­rin vas­taa­no­tol­le. Ennen sitä on tar­vit­taes­sa vie­lä muis­ti­hoi­ta­jan vas­taan­ot­to.  Käyn­nil­lä lää­kä­ri aset­taa sinul­le diag­noo­sin ja mää­rää tar­pei­de­si mukai­sen lää­ki­tyk­sen. Sinul­le teh­dään myös kun­tou­tus- ja pal­ve­lusuun­ni­tel­ma, joka tar­vit­taes­sa kat­taa ter­veys- ja hoi­to­suun­ni­tel­man.

Muis­ti­sai­rau­teen sai­ras­tu­neil­le jär­jes­te­tään sopeu­tu­mis­val­men­nus­ta mm. ensi­tie­to­päi­vät ja oma­hoi­to­val­men­nus-kurs­sit yhteis­työs­sä Poh­jois-Kar­ja­lan Muis­ti ry:n kans­sa. Lisäk­si Kela jär­jes­tää sopeu­tu­mis­val­men­nus- ja kun­tou­tus­kurs­se­ja.

Diag­noo­sin aset­ta­mi­sen jäl­keen aloi­te­taan oireen­mu­kai­nen koh­den­net­tu lää­ki­tys ja laa­di­taan yksi­löl­li­nen hoi­to- ja kun­tou­tus­suun­ni­tel­ma. Suun­ni­tel­ma sisäl­tää tar­vit­taes­sa kan­nan­o­ton eri­tyis­ky­sy­myk­siin, kuten ajo­ter­veys, edunvalvonta/oikeustoimikelpoisuus, ase­lu­pa, hoi­to­tah­to ja etuu­det. Sii­nä ote­taan kan­taa myös oheis­sai­rauk­sien hoi­toon.

Kai­kil­le ikä­ryh­mil­le jär­jes­te­tään sopeu­tu­mis­val­men­nus­ta mm. ensi­tie­to­päi­vät ja oma­hoi­to­val­men­nus-kurs­sit yhteis­työs­sä Poh­jois-Kar­ja­lan Muis­ti ry:n kans­sa. Lisäk­si Kela jär­jes­tää sopeu­tu­mis­val­men­nus- ja kun­tou­tus­kurs­se­ja.

Ohjeet ja lomak­keet:

Ter­veys- ja hoi­to­suun­ni­tel­man kir­jaa­mi­nen (näkyy vain siun­so­te­lai­sil­le)

Hoi­to­si aloi­te­taan neu­ro­lo­gian polikli­ni­kal­la. Seu­ran­ta toteu­te­taan alkuun neu­ro­lo­gian polikli­ni­kal­la. Tämän jäl­keen seu­ran­ta siir­re­tään neu­ro­lo­gin arvion perus­teel­la geriat­ri­sen osaa­mis­kes­kuk­sen muis­ti­po­likli­ni­kal­le.

Muis­ti­asiois­sa yhteys­hen­ki­lö­si on oman alu­ee­si muis­ti­hoi­ta­ja, johon voit olla tar­vit­taes­sa yhtey­des­sä.

Muis­ti­hoi­ta­ja soit­taa sinul­le 3 — 4 vii­kon kulut­tua muis­ti­sai­rau­den lää­ke­hoi­don aloi­tuk­ses­ta. 6 kk jäl­keen lää­ke­hoi­don aloit­ta­mi­ses­ta saat kut­sun muis­ti­hoi­ta­jan vas­taa­no­tol­le. Puo­len vuo­den kulut­tua on ensim­mäi­nen seu­ran­ta­käyn­ti etä­kon­tak­ti­na muis­ti­hoi­ta­jal­la, jon­ka jäl­keen seu­raa­va käynti/tapaaminen on vuo­den kulut­tua (ensim­mäi­ses­tä käyn­nis­tä). Yksi­löl­li­nen tar­ve mää­rit­tää seu­ran­ta­vä­lin.

Muis­ti­asiois­sa yhteys­hen­ki­lö­si on oman alu­ee­si muis­ti­hoi­ta­ja, johon voit olla tar­vit­taes­sa yhtey­des­sä.

Lähes kai­kil­la muis­ti­sai­raut­ta sai­ras­ta­vil­la on jos­sa­kin muis­ti­sai­rau­den vai­hees­sa oirei­ta, joka ilme­ne­vät käyt­täy­ty­mi­sen muu­tok­si­na. Jos muis­ti­sai­rau­tee­si liit­tyy käyt­täy­ty­mi­sen muu­tok­sia, on hyvä sel­vit­tää, onko oirei­den taus­tal­la jokin muu­kin syy. Käyt­täy­ty­mi­sen muu­tok­set voi­vat liit­tyä fyy­si­seen sai­rau­teen, kipuun tai muu­hun vai­vaan. On hyvä huo­mioi­da myös ympä­ris­tös­tä­si joh­tu­vat syyt (melu, rau­hat­to­muus, kyl­myys, kuu­muus). Myös vuo­ro­vai­ku­tuk­sen vai­keu­det voi­vat aiheut­taa haas­tet­ta arjes­sa.

Lähei­sen on hyvä huo­mioi­da oma koh­taa­mi­sen tapa. Muis­ti­sai­raut­ta sai­ras­ta­va tulee koh­da­ta aikui­se­na, arvos­ta­vas­ti ja rau­hal­li­ses­ti. Muis­ti­sai­raus voi tuo­da muka­naan puheen tuot­ta­mi­sen tai ymmär­tä­mi­sen vai­keut­ta. Tämän takia voi syn­tyä vää­ri­nym­mär­ryk­siä, jot­ka tule­vat esiin käyt­täy­ty­mi­sen muu­tok­si­na. Lähei­se­nä voit pereh­tyä tar­kem­min koh­taa­mi­sen kei­noi­hin esi­mer­kik­si alla ole­vis­ta lin­keis­tä.

Käy­tö­soi­rei­den hoi­to on ensi­si­jai­ses­ti lääk­kee­tön­tä ja vas­ta tois­si­jai­ses­ti lääk­keel­lis­tä. Jos lääk­keet­tö­mät kei­not yhdis­tet­ty­nä lää­ke­hoi­toon eivät auta, voi­daan tilan­net­ta tar­vit­taes­sa arvioi­da geriat­ri­sel­la arvioin­ti- ja kun­tou­tus­jak­sol­la ja muis­ti­po­likli­ni­kal­la.

Muis­ti­sai­rau­den ede­tes­sä on hyvä kes­kus­tel­la avoi­mes­ti hoi­ta­van tahon kans­sa sii­tä, mis­sä vai­hees­sa muis­ti­sai­rau­te­si on. Ete­ne­vät muis­ti­sai­rau­det ovat kulul­taan yksi­löl­li­siä ja hoi­ta­van tahon kans­sa teh­dään tar­vit­taes­sa hoi­to­lin­jauk­set pal­lia­tii­vi­ses­ta hoi­dos­ta ja saat­to­hoi­dos­ta. Muis­ti­sai­rau­den lop­pu­vai­heen hoi­to toteu­tuu useim­mi­ten pit­kä­ai­kais­hoi­dos­sa, mut­ta myös poti­laan koto­na tai ter­veys­a­se­man vuo­deo­sas­toil­la.

Elä­män lop­pu­vai­heen hyvän hoi­don tavoit­tee­na on antaa sinul­le sai­rau­den oirei­ta lie­vit­tä­vää ja elä­män­laa­tua vaa­li­vaa hoi­toa sii­tä huo­li­mat­ta, että sai­raut­ta­si ei voi­da paran­taa tai sen ete­ne­mis­tä ei voi­da enää jar­rut­taa lää­ke­tie­teel­li­sin kei­noin.

Loma­ke (tulos­tet­ta­va):

Lähes kai­kil­la muis­ti­sai­raut­ta sai­ras­ta­vil­la on jos­sa­kin muis­ti­sai­rau­den vai­hees­sa oirei­ta, jot­ka ilme­ne­vät käyt­täy­ty­mi­sen muu­tok­se­na. Käy­tö­soi­rei­den hoi­to­vas­tuu on pää­sään­töi­ses­ti hoi­ta­vas­sa yksi­kös­sä. Tar­vit­taes­sa voi kon­sul­toi­da geriat­ria, neu­ro­lo­gia tai vai­keis­sa käy­tö­soi­reis­sa van­husp­sy­kiat­ria.

Hoi­to on ensi­si­jai­ses­ti lääk­kee­tön­tä. Tar­vit­taes­sa arvioin­tia voi­daan toteut­taa Sii­lai­sen sai­raa­las­sa geriat­ri­sel­la arvioin­ti- ja kun­tou­tus­osas­tol­la tai van­husp­sy­kiat­rian osas­tol­la. Jois­sa­kin tapauk­sis­sa myös ter­veys­kes­kus­ten vuo­deo­sas­toil­la. 

Käy­tö­soi­rei­den arvioin­nis­sa tulee ensi­si­jai­ses­ti kiin­nit­tää huo­mio­ta nii­den ilmaan­tu­mi­sen mah­dol­li­siin syi­hin. Käy­tö­soi­rei­ta tulee arvioi­da sys­te­maat­ti­ses­ti apu­vä­li­nei­tä (esim. CMAI tai FBI-Mod) käyt­täen.

Muis­ti­sai­rau­den lop­pu­vai­heen hoi­to toteu­tuu useim­mi­ten pit­kä­ai­kais­hoi­dos­sa. Siun soten alu­eel­la pit­kä­ai­kais­hoi­toa tar­joa­vat perus­hoi­va­pal­ve­lu­ja (ympä­ri­vuo­ro­kau­ti­nen asu­mi­nen) tuot­ta­vat sekä omat että osto­pal­ve­lu­yk­si­köt. Ympä­ri­vuo­ro­kau­ti­sen asu­mi­sen asuk­kais­ta suu­rin osa on muis­ti­sai­rai­ta, joi­den hyväs­tä elä­män lop­pu­vai­heen hoi­dos­ta tulee huo­leh­tia. 

Ete­ne­vät muis­ti­sai­rau­det joh­ta­vat pit­kän sai­ras­ta­mi­sen jäl­keen lopul­ta kuo­le­maan. Hoi­to­vas­tuu elä­män lop­pu­vai­heen hoi­dos­ta on ensi­si­jai­ses­ti perus­ter­vey­den­huol­lon lää­kä­reil­lä, jot­ka vas­taa­vat alu­een­sa perus­hoi­va­pal­ve­lui­den asuk­kai­den lää­ke­tie­teel­li­ses­tä hoi­dos­ta. Geriat­ri­sen kes­kuk­sen ja/tai pal­lia­tii­vi­sen kes­kuk­sen asian­tun­ti­joi­ta voi kon­sul­toi­da.

Ennen asuk­kaan ympä­ri­vuo­ro­kau­ti­seen asu­mi­seen siir­ty­mis­tä on ajois­sa sel­vi­tet­tä­vä hoi­to­tah­to sekä laa­dit­ta­va ter­veys- ja hoi­to­suun­ni­tel­ma.  Suun­ni­tel­maa on tar­kis­tet­ta­va sai­rau­den ede­tes­sä.

Loma­ke (tulos­tet­ta­va):