Osteoporoosiasiakkaan hoito- ja palveluketju

Osteo­po­roo­sin hoi­don tavoit­tee­na on luun­mur­tu­mien, eri­tyi­ses­ti nika­ma- ja lonk­ka­mur­tu­mien, esto.

• Osteo­po­roo­sin lää­ke­hoi­to voi olla vai­kut­ta­vaa vain, jos suh­teel­li­sen lyhyel­lä (muu­ta­mien vuo­sien) hoi­dol­la pys­ty­tään estä­mään luun­mur­tu­mia.
  • Lää­ke­hoi­to on siten koh­dis­tet­ta­va suu­ren ris­kin poti­lai­siin ja iäk­käi­siin, jot­ka saa­vat luun­mur­tu­mia monin ver­roin useam­min kuin nuo­ret.

• Mur­tu­ma­po­ti­laan hoi­dos­sa pyri­tään myös kivun lie­vi­tyk­seen ja var­hai­seen mobi­li­saa­tioon.

• Osteo­po­roo­sin lääk­keet­tö­mät perus­hoi­don kei­not on huo­mioi­ta­va myös var­si­nai­sen luu­lää­ki­tyk­sen ohes­sa. (riit­tä­vä ja moni­puo­li­nen ravit­se­mus, eri­tyi­ses­ti kal­siu­min ja D‑vitamiinin riit­tä­vä saan­ti, lii­kun­ta ja tupa­koin­nin vält­tä­mi­nen).

• Mur­tu­man tai esi­mer­kik­si lonk­ka­pro­tee­si­leik­kauk­sen yhtey­des­sä lää­ki­tys­tä ei ole syy­tä kes­keyt­tää ja uusi hoi­to voi­daan aloit­taa heti mur­tu­man jäl­keen.

• Lää­ke­hoi­don kes­to on yksi­löl­li­nen ja se mää­räy­tyy kun­kin mur­tu­ma­ris­kin perus­teel­la. Yleen­sä lää­ke­hoi­toa on syy­tä jat­kaa aina­kin 3 — 5 vuot­ta, min­kä jäl­keen teh­dään uusi arvio.

Osteo­po­roo­si lää­ke­hoi­don aiheet on kuvat­tu Käy­pä hoi­to ‑suo­si­tuk­sen kaa­vios­sa

Lää­ke­hoi­don vaih­toeh­dot on kuvat­tu tau­lu­kos­sa (Käy­pä hoi­to). 

• Ensi­lin­jan lää­ke on pero­raa­li­nen bis­fos­fo­naat­ti
  • vas­ta-aiheet: ruo­ka­tor­ven sai­rau­det ja toi­min­ta­häi­riöt, vuo­de­po­ti­las, hoi­ta­ma­ton hypo­kal­se­mia, vai­kea munuais­ten vajaa­toi­min­ta (GFR <30–35)
  • muis­ta leu­an osteo­nek­roo­sin ja rei­si­luun atyyp­pi­sen mur­tu­man ris­ki
  • Jos pero­raa­li­sil­la bis­fos­fo­naa­teil­la ilmaan­tuu hait­ta­vai­ku­tuk­sia, kan­nat­taa har­ki­ta lää­ki­tys­muo­don vaih­toa
  • Labo­ra­to­rio seu­ran­ta:
    • Jos Ca-ion, krea nor­maa­lit, ei rutii­ni­seu­ran­to­ja
    • D‑25 pitoi­suus 2v koh­dal­la (sit­ten jos hyväl­lä tasol­la, ei rutii­ni­seu­ran­taa)
    • Jos GFR <50, krea kont­rol­li 1v ja jos ale­ne­mis­ta, seu­ran­ta yksi­löl­li­ses­ti

• Tso­ledro­naat­tia (iv) voi­daan har­ki­ta
  • jos muut hoi­dot eivät sovi tai jos oraa­li­sen lääk­keen imey­ty­mi­nen on epä­var­maa ruo­an­su­la­tus­ka­na­van sai­rau­den vuok­si tai joi­den hoi­to­myön­ty­vyys mihin tahan­sa oraa­li­seen hoi­toon on huo­no
  • Annos­tus on 5 mg iv ker­ran vuo­des­sa — voi­daan antaa ter­veys­kes­kuk­ses­sa (nes­tey­tet­tä­vä hyvin ennen lääk­keen antoa)
  • vas­ta-aineet: vai­kea munuais­ten vajaa­toi­min­ta (GFR < 30), hoi­ta­ma­ton hypo­kal­se­mia
  • Labo­ra­to­rio seu­ran­ta:
    • Ca-ion 1–2vk 1. infuusion jäl­keen. Jos ei mer­kit­tä­vää las­kua, ei tar­vi seu­ra­ta
    • Jat­kos­sa ennen infuusio­ta Ca-ion, Krea
    • D‑25 pitoi­suus 2v koh­dal­la (sit­ten jos hyväl­lä tasol­la, ei rutii­ni­seu­ran­taa)

• Deno­su­mabi
  • Ensi­lin­jan lääk­kee­nä, jos on munuais­ten vajaa­toi­min­taa,  ruo­ka­tor­ven sai­raut­ta, hoi­to­myön­ty­vyy­den ongel­maa
  • muis­ta leu­an osteo­nek­roo­sin ja rei­si­luun atyyp­pi­sen mur­tu­man ris­ki
  • vas­ta-aihe: hoi­ta­ma­ton hypo­kal­se­mia. Tar­kis­ta kal­sium ennen pis­tos­ta.
  • lääk­keen lopet­ta­mi­sen yhtey­des­sä huo­mioi­ta­va nopea luun mene­tys, ks. lää­ke­hoi­don kes­to
  • Labo­ra­to­rio seu­ran­ta:
    • Jos Krea nor­maa­li, 1.–2. pis­tos­ta edel­täen Ca-ion. Jos on tois­te­tus­ti nor­maa­li, ei rutii­ni­seu­ran­taa
    • Jos on hypo­kal­se­mia tai Ca-ion las­kee pis­tok­sen jäl­keen, sit­ten Ca-ion seu­ran­ta ennen pis­tok­sia jat­kos­sa.
    • Jos GFR <50, Ca-ion aina ennen pis­tos­ta. 1–2vk pis­tok­ses­ta Ca-ion kont­rol­li pis­tok­sen jäl­keen. Jos 1–2 pis­tok­sen jäl­keen Ca-ion ei las­ke, sit­ten ei tar­vi rutii­nis­ti seu­ran­to­ja.
    • D‑25 pitoi­suus 2v koh­dal­la (sit­ten jos hyväl­lä tasol­la, ei rutii­ni­seu­ran­taa)

• Teri­pa­ra­ti­di
  • Toi­sen lin­jan lää­ke vai­keas­sa osteo­po­roo­sis­sa
  • Glu­ko­kor­ti­koi­di­hoi­toon liit­ty­vän osteo­po­roo­sin hoi­dos­sa
  • Aloi­te­taan eri­kois­sai­raan­hoi­dos­sa tai geriat­ri­joh­toi­ses­sa yksi­kös­sä
  • Rajoi­te­tus­ti perus­kor­vat­ta­va B‑lausunnolla
  • Teri­pa­ra­ti­din seu­ran­ta on ESH:ssa. Labo­ra­to­rio­ko­kei­den seu­ran­ta ohjeis­te­taan yksi­löl­li­ses­ti
• Romo­sot­su­ma­bi
  • Toi­sen lin­jan lää­ke vai­keas­sa osteo­po­roo­sis­sa
  • Annos­te­lu 210mg 1kk välein, 12kk ajan
  • 1 vuo­den hoi­don jäl­keen jat­ke­taan anti­re­sorp­tii­vi­sel­la (ensi­si­jai­ses­ti bis­fos­fo­naat­ti)
  • Aloi­te­taan eri­kois­sai­raan­hoi­dos­sa tai geriat­ri­joh­toi­ses­sa yksi­kös­sä
  • Rajoi­te­tus­ti perus­kor­vat­ta­va B‑lausunnolla

• Ham­pai­den ja suun ter­vey­den­ti­la on syy­tä tar­kis­taa ja tar­vit­taes­sa hoi­taa ham­pais­to ennen lää­ki­tyk­sen aloit­ta­mis­ta.
  • Bis­fos­fo­naat­tien ja deno­su­ma­bin käyt­töön liit­tyy lisään­ty­nyt osteo­nek­roo­sin eli leu­ka­luun kuo­lion ris­ki. Leu­an osteo­nek­roo­sil­le altis­ta­via taus­ta­te­ki­jöi­tä ovat tupa­koin­ti, immu­no­suppres­sii­vi­nen lää­ki­tys tai immu­no­suppres­sii­vi­nen sai­raus. Pai­kal­li­sia ris­ki­te­ki­jöi­tä suus­sa ovat inva­sii­vi­set toi­men­pi­teet, kuten ham­paan pois­tot, han­kaa­vat pro­tee­sit tai infek­tiot.
  • Osteo­nek­roo­siin ris­ki kas­vaa, kun poti­las on käyt­tä­nyt osteo­po­roo­si­lää­ki­tys­tä yli nel­jä vuot­ta. Ham­pais­to on syy­tä hoi­taa ja infek­tio­fo­kuk­set sanee­ra­ta ennen osteo­po­roo­si­lää­ki­tyk­sen aloit­ta­mis­ta. Poti­lai­ta tulee infor­moi­da osteo­nek­roo­sin ris­kiin vai­kut­ta­vis­ta teki­jöis­tä ja ohja­ta sään­nöl­li­seen suun ter­vey­den­hoi­toon. Osteo­po­roo­si­po­ti­lail­la suun hoi­to voi­daan toteut­taa perus­ter­vey­den­huol­lon puo­lel­la.

• Iäk­käil­lä hen­ki­löil­lä on syy­tä har­ki­ta tark­kaan, kan­nat­taa­ko lää­ki­tys­tä yli­pään­sä aloit­taa. Rela­tii­vi­sia vas­ta-aihei­ta heil­lä ovat huo­no kog­ni­tio, moni­sai­ras­ta­vuus sekä moni­lää­ki­tys.
• Luu­lääk­keet teri­pa­ra­ti­dia lukuun otta­mat­ta voi­daan aloit­taa perus­ter­vey­den­huol­los­sa.
• Estro­gee­ni­hoi­don indi­kaa­tio on pel­käs­tään vaih­de­vuo­sioi­rei­den hoi­to, jol­loin luu­ta hoi­ta­va vai­ku­tus tulee sivu­tuot­tee­na. Täl­löin hoi­don seu­ran­nas­sa on tar­peen 2 vuo­den välein gyne­ko­lo­gi­nen ja rin­to­jen tut­ki­mi­nen.
• Samoin tes­tos­te­ro­ni­hoi­don indi­kaa­tio on hypo­go­na­dis­mi, eikä pel­käs­tään osteo­po­roo­sin hoi­to.

• Iäk­käi­den osteo­po­roo­sin hoi­to
• GIO (glu­ko­kor­ti­koi­di­hoi­toon liit­ty­vä osteo­po­roo­si)
  • Kor­ti­so­ni­hoi­toon liit­ty­vän osteo­po­roo­sin ja mur­tu­ma­ris­kin arvio.
    • Lää­ke­hoi­don aloi­tuk­ses­sa huo­mioi­daan poti­laan ikä, kor­ti­so­ni annos ja hoi­don kes­to, sekä mur­tu­ma­ris­ki.
  • Sys­tee­mi­seen glu­ko­kor­ti­koi­di­hoi­toon liit­ty­vät mer­kit­tä­vä luun­ti­hey­den pie­ne­ne­mi­nen ja mur­tu­ma­ris­kin suu­re­ne­mi­nen, ja ne ovat nopeim­mil­laan ensim­mäis­ten 3–6 hoi­to­kuu­kausien aika­na.
  • Epi­de­mio­lo­gis­ten tut­ki­mus­ten mukaan luu mur­tuu glu­ko­kor­ti­koi­di­hoi­don aika­na suu­rem­mal­la luun­ti­hey­del­lä kuin ilman glu­ko­kor­ti­koi­de­ja.
  • Mur­tu­ma­ris­ki tulee huo­mioi­da aina, jos poti­laal­le aloi­te­taan glu­ko­kor­ti­koi­di­hoi­to (pred­ni­so­lo­ni > 2,5 mg päi­väs­sä) vähin­tään 3 kuu­kau­dek­si.
  • FRAX-mur­tu­ma­ris­ki­las­ku­ria voi­daan käyt­tää mur­tu­ma­ris­kin arvioi­mi­ses­sa GIO:n yhtey­des­sä vähin­tään 40-vuo­tiail­la poti­lail­la.
  • Luu­ta suo­jaa­va hoi­to tulee aloit­taa suu­ren mur­tu­ma­ris­kin poti­lail­la samal­la, kun glu­ko­kor­ti­koi­di­hoi­to aloi­te­taan. Hoi­don lopet­ta­mis­ta har­ki­taan, kun glu­ko­kor­ti­koi­di­hoi­to lop­puu.
  • Iso kor­ti­so­nian­nos ja pit­kä hoi­to — zoledro­ni­hap­po?

Lää­ke­hoi­don kes­to on yksi­löl­li­nen, ja se mää­räy­tyy poti­laan mur­tu­ma­ris­kin perus­teel­la. Yleen­sä lää­ke­hoi­don kes­to on aina­kin 3 vuot­ta, min­kä jäl­keen teh­dään uusi arvio.  Hoi­don tehoa voi arvioi­da n. 3 vuo­den välein luun­ti­heys­mit­tauk­sel­la ja FRAX-ris­kiar­viol­la.

Mur­tu­ma­ris­ki on yleen­sä mer­kit­tä­vä, jos on sai­ras­ta­nut lonk­ka- tai nika­ma­mur­tu­man, saa uusin­ta­mur­tu­man ensim­mäi­sen osteo­po­roo­si­lää­ke­kuu­rin (3–5v) aika­na, on iäkäs (yli 75v) tai käyt­tää glu­ko­kor­ti­koi­di­lää­ki­tys­tä tai luun­ti­heys on edel­leen osteo­po­root­tiel­la tasol­la. Mur­tu­ma­ris­kiä voi­daan arvioi­da FRAX-ris­ki­las­ku­ril­la myös lää­ke­hoi­don aika­na.

• Bis­fos­fo­naa­teil­la tur­val­li­nen hoi­toai­ka on 3–5 vuot­ta, jon­ka jäl­keen voi­daan pitää 1–2 vuo­den lää­ke­tau­ko (bis­fos­fo­naa­tit ker­ty­vät luus­toon ja vapau­tu­vat siel­tä vie­lä lää­ki­tyk­sen loput­tua).  Tar­vit­taes­sa luun­ti­heys kont­rol­loi­daan 2 vuo­den lää­ke­tauon jäl­keen. Zoledro­naat­ti-hoi­dos­sa jat­ko­hoi­don arvio teh­dään yleen­sä 3 infuusion jäl­keen, 1 vuo­si vii­mei­ses­tä infuusio­ta.
  • Jos mur­tu­ma­ris­ki on suu­ri ensim­mäi­sen hoi­to­jak­son jäl­keen, har­kit­se lää­ki­tyk­sen jat­ka­mis­ta tai tehos­ta­mis­ta.
  • Eri­tyis­ta­pauk­sis­sa bis­fos­fo­naat­ti­hoi­toa voi­daan jat­kaa 10 vuot­ta (nika­ma­mur­tu­man esto).

• Teri­pa­ra­ti­di­hoi­don pituus on 24 kuu­kaut­ta.
• Deno­su­ma­bi­hoi­dol­la ei ole hoi­don kes­toon käyt­tö­ra­joi­tus­ta. Lope­tuk­ses­sa tulee huo­mioi­da vai­ku­tuk­sen päät­ty­mi­seen liit­ty­vä nopea luun­me­ne­tys.  Jos poti­las on saa­nut enem­män kuin yhden annok­sen deno­su­ma­bia ja eten­kin jos his­to­rias­sa on nika­ma­mur­tu­ma, hoi­toa on syy­tä jat­kaa vuo­den pero­raa­li­sel­la bis­fos­fo­naa­til­la tai iv tso­ledro­ni­hap­po ker­tain­fuusiol­la.